一位90岁的男性，既往有缺血性心肌病[左心室射血分数（LVEF）为15%]，同步的双室心脏起搏器术后，胺碘酮治疗中（开始于6个月前，mg/天）的阵发性房颤和慢性肾脏病4期（未透析）。
因疲乏无力和进展性的腹医院就诊。患者1月前无明显诱因情况下出现疲乏无力，逐渐加重，并伴有腹部和双下肢水肿。请肾内科会诊，会诊原因为急性肾损伤继发于慢性肾功能4期。患者的最新血肌酐为.1μmol/L（3.7mg/dL），三个月前患者的基础肌酐值为.3μmol/L（2.3mg/dL）。否认有发热，寒战，胸痛，恶心，呕吐，皮疹，关节痛，血尿和少尿。过去两个月内体重上升4.5Kg。
否认服用NSAIDs。无烟酒史。服用药物有速尿，倍他乐克，胺碘酮，华法林和螺内酯。
查体：BP/65mmHg，心率62次/分，呼吸23次/分。甲状腺检查无异常。颈静脉怒张。肝颈静脉反射阳性。双肺满布湿啰音。双下肢中度凹陷性水肿。皮肤干燥。
实验室检查：心肌酶谱无异常，N-terminalpro-B-typenatriureticpeptide(NpBNP)10,pg/Ml（normal）。经胸超声心动图显示LVEF12%伴有全心的运动减退，右心室收缩压（RV）44mmHg，和一个中等程度的心包膜积液。胸片显示肺水肿和心肌肥大。
下面开始我们的题目：
答案解析
问题一、正确答案为E：TSH，T3，T4
这个患者的TSH为mIU/L（0.3~0.5），自由甲状腺素（freethyroxin）0.4ng/dL（0.8~1.8）,抗甲氧基过氧化物酶抗体阴性。我们知道，胺碘酮是导致甲状腺功能紊乱（甲减或甲亢）的一个常见原因，主要是由于胺碘酮含有大量的碘可以对甲状腺实质造成直接的损伤作用。而甲减可以导致的心血管功能紊乱，比如心肌收缩性减弱导致的心输出量下降，舒张功能受损，心率减慢和外周血管阻力增加（PVR）。因此这个病人虽然既往有心衰病史但是同时在服用胺碘酮，所以也应该排除一下甲状腺问题。
参考文献：
EvanL.HardegreeandRobertC.Albright.Casereport.CaseReportsinCardiology,Volume,ArticleID,3Pages
问题二、正确答案为E：依他尼酸（EthacrynicAcid）
含磺胺类的利尿剂有布美他尼（Bumetanide），氯噻嗪（Chlorothiazide），吲哒帕胺（Indapamide），托拉塞米（Torsemide）和氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide）。所以当患者有严重的磺胺过敏史合并心力衰竭时，我们就要考虑用依他尼酸，虽然这种药物由于耳毒性较强临床上较少使用，但是如果患者有严重的磺胺过敏，我们也可以考虑谨慎的使用。
参考文献：
LoopDiuretics:MaximumEffectiveDoseandMajorSideEffects–UpTodate.
问题三、正确答案为E：心衰合并慢性肾功能不全
血浆BNP和NT-proBNP的浓度在慢性肾功能不全的病人中都是增高的，无论这些病人临床上是不是存在心力衰竭。对于慢性肾功能不全的病人，eGFR的降低伴随着血浆BNP和NT-proBNP的升高，尤其是NT-proBNP，因为它需要肾脏的清除。在慢性肾功能不全的病人中，血浆BNP的升高也可能是由于容量负荷过重或者左心室肥大，对于这些病人我们不用血浆BNP的浓度来诊断和管理心力衰竭，但是如果出现血浆BNP降低那我们则可以排除左心室功能紊乱。
参考文献：NatriureticPeptideMeasurementinHeartFailure–UpTodate
问题四、正确答案是B：心衰合并左心室功能紊乱。
BNP是一种最初在脑内发现的利钠激素，其实主要是由心脏特别是心室分泌产生。激酶原proBNP被切割产生具有生物活性的含有32个氨基酸的BNP和无活性的含有76个氨基酸的NT-proBNP片段。在正常人群中，NT-proBNP和BNP的血浆浓度基本是一致的。然而，在左室功能不全的患者当中，血浆NT-proBNP升高幅度会明显高于BNP。
参考文献：
NatriureticPeptideMeasurementinHeartFailure–UpTodate
问题五、正确答案为A和B
有些研究表明，对于1型和2型的心肾综合症的患者，如果给予左室辅助装置（LVADs）和心脏再同步治疗改善心脏功能，这也可以同时带来肾功能的改善。而利尿剂在心肾综合症的治疗中对于病人eGFR的影响是不确定的，有些病人eGFR是改善的，而有些是恶化的。但是对于失代偿的心力衰竭，应用利尿剂急进性移除过多的容量负荷可能会给患者带来最好的效果，即使会伴随轻中度的肾脏损伤，这是我们可以接受的。
参考文献：
CardiorenalSyndrome:PrognosisandTreatment–UpTodate.
问题六、正确答案是C：葡萄糖酸钙快速静推
当应用地高辛的患者出现高血钾的时候，给予钙剂的指证应该和未服用地高辛的患者一样（比如：QRS增宽和P波消失），即使高钙血症可以增加地高辛的心脏毒性。对于这些病人，稀释后的葡萄酸钙可以缓慢给药，10ml10%葡萄糖酸钙加入5%葡萄糖溶液中静推20到30分钟以避免急性高血钙。至于洋地黄中毒引起的高钾血症，最好的治疗方法就是地高辛抗体片段（Digoxin-specificantibodyfragment）。
参考文献：
TreatmentandPreventionofhyperkalemiainadults–UpTodate
本病例和图片改编自EvanL.HardegreeandRobertC.Albright.Casereport.CaseReportsinCardiology,Volume,ArticleID,3Pages
参考文献：
CardiorenalSyndrome:PrognosisandTreatment–UpTodate.
编辑
徐德宇
题图
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