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年5月19日，由赛生医药（中国）有限公司主办的胃肠肿瘤E连线-线上MDT学术活动如期举行。会议借助医者纵横网络会议平台在北京、上海、福建和广东同步直播进行。本次会议邀请了季加孚教授担任大会主席，会医院李子禹教授主持，并带领其MDT团队参与讨论。特邀嘉宾有上海交通大医院曹晖教授、福建医院叶建新教授、医院万进教授以及他们各自的MDT团队。
胃来可期参会会场
本次会议共讨论了三个精彩病例，
下面和小编一起来回顾一下吧！
病例一上海交通大医院
第一个病例是由上海交通大学医学院附属仁济院曹晖教授团队的赵恩昊教授分享的主诉为“孕21+4周，呕黑色液体伴上腹痛11小时”于年8月10日入院就诊的32岁女性患者杜某。具体诊疗过程如下：
诊疗过程
病史简介
既往史：体外受精-胚胎移植（IVF-ET）
生育史：0-0-0-0
月经史：12.03.18，无痛经，经期规律，经量适中
追问病史：3月前出现呕吐，考虑早孕反应
呕吐进行性加重，逐渐无法进食，未予以重视
查体：生命体征平稳，轻度贫血貌，中下腹隆起，压痛及反跳痛（-）。腹围94cm，宫底高度30cm，无宫缩，胎心率：bpm。
急诊妇科B超：单胎头位，胎心胎动见，生长经线：51---33
外院产检：规律，按时
血液学检查仅有轻度贫血，Hgb~g/L之间，余无特殊异常
考虑妊娠合并急性上消化出血
腹部B超：肝胆胰脾肾（-），积液（-）
隐血：胃液（+），粪便（-）
血红蛋白：呈进行性下降
.08.13肿瘤指标：
.08.13上腹部MRI平扫：胃窦部胃壁异常增厚，占位性病变需考虑，胃窦大弯侧可疑淋巴结肿大，建议内镜检查明确病理。扫及妊娠子宫。
.08.14胃镜诊断：胃窦恶性溃疡伴不全梗阻
病理诊断：低分化腺癌
免疫组化：Her-2(-)
分期：cT4N+M0
治疗过程
孕22+1周，引产术
B超下产后清宫术：术中见子宫前位，宫腔12cm，吸出积血块及蜕膜样组织30g，见胎盘样组织，阴道出血约50ml。胎盘胎膜送病理，并查肿瘤细胞
病理提示：“胎盘胎膜”，胎盘胎膜组织伴变性，未见肿瘤组织累及
.08.30（引产术后1周）行开腹胃癌根治术（远端胃切除+残胃空肠Roux-en-Y结肠前+D2淋巴结清扫）
术中见肿瘤位于胃窦胃体前壁，大小5*4cm，质地僵硬，浸润溃疡型，中央深凹溃疡，肿瘤突破浆膜层，侵犯部分横结肠系膜及胰腺包膜，胃周第6、7、8、9、12组可及多发肿大淋巴结。探查腹腔、盆腔未及明显转移病灶，腹腔内淡黄色腹水约ml
术后病理：“胃窦小弯侧”低分化腺癌（弥漫浸润型，6*5*1.2cm），侵至浆膜，胰腺粘连，脉管内见癌栓，侵犯神经，小弯淋巴结（5/7）、大弯淋巴结（1/5）、“第7组”淋巴结（1/4）、“第8组”淋巴结（1/5）、“横结肠系膜”见癌转移。“上下切缘”、网膜、”第4、6、12a组淋巴结“为纤维脂肪组织、“肝圆韧带”，均阴性
病理分期：pT4bN3M0IIIC期
免疫组化：CEA(+)、P16(++)、Ki67(80%)、P53(-)、ER(-)、PR(-)、HER2(-)
PD-L1(-，间质5%)
MLH1(-)、PMS2(-)、MSH2(+)、MSH6(+)
患者拒绝静脉化疗，单药口服S1半年，在外院随访
.09-.08日本福冈行新抗原疫苗+树突状细胞免疫治疗
.10国内行NK细胞治疗
.10.16肿瘤指标：甲胎蛋白(AFP)8.50↑
.12.03肿瘤指标：糖类抗原（CA)32.20↑
术后1年随访
患者自觉中上腹部包块
查体：全腹部平软，中上腹部可及一包块，大小直径约5cm，质地硬，边界尚清，略固定，触痛（+/-），波动感（-），左锁骨淋巴结（-），直肠指检（-）
高度怀疑患者存在转移复发
.08.04腹部CT增强（外院）
右上腹软组织团块大小约75mm*52mm，考虑肿瘤复发/转移并累及十二指肠残端、胰头包膜、邻近横结肠系膜可能；肝门区及后腹膜肿大淋巴结
.08.10胃镜诊断：吻合口炎症
.08.30PET-CT：中上腹部偏右见范围约74*52*50mm软组织团块影，周围脂肪间隙模糊，与胰头分界不清，病灶FDG代谢呈环形增高，SUVmax=25.6
病灶周围见多发淋巴结影，较大者约13*5mm，FDG代谢增高，SUVmax=2.6-3.9
免疫治疗（第1周期）
.09.03帕博利珠单抗注射液mg（2mg/Kg）静脉滴注
当天高热39~40℃，伴寒战、咳嗽、呼吸困难、大汗淋漓、乏力
低血压（收缩压70~60mmHg），Sp-90%
WBC19.87*10^9/L，N%80.3%，肝肾功能正常
考虑患者存在细胞因子释放综合征(Cytokinereleasesyndrome,CRS)
给予积极对症支持治疗，物理降温，吸氧，扩容补液，激素（甲强龙）
.09.09胸部CT平扫：两肺下叶渗出，两侧少量胸腔积液
.09.16腹部CTA：中上腹偏右侧见一大小约为64mm*60mm肿块，增强后环形明显强化，内见无强化地密度坏死灶及气体影，后上壁可见散在钙化，与周围肠管脂肪间隙消失。
.09.25上腹部MRI平扫：右上腹软组织团块，大小约73mm*58mm，考虑肿瘤复发/转移并累及胰头包膜、邻近横结肠及肠系膜可能；肝门区及后腹膜肿大淋巴结
.09.25实验室检查
CD8+HLA-DR+39.90↓
免疫治疗（第2周期）
考虑到患者首剂时出现CRS，调整免疫剂量
.09.29帕博利珠单抗注射液50mg静脉滴注
再次高热39~40℃，伴寒战，大汗淋漓，乏力，无咳嗽、呼吸困难
血压、氧饱和度正常
.10.05WBC25.93*10^9/L，N%82.9%，CRPmg/L
患者再次发生CRS
.10.08上腹部MRI增强：右上腹软组织团块大小约65mm*40mm，较前片.09.25有所缩小，考虑肿瘤复发/转移并累及十二指肠残端、胰头包膜、邻近横结肠系膜可能；肝门区及后腹膜肿大淋巴结
免疫治疗（第3周期）
.10.19帕博利珠单抗注射液mg静脉滴注
无发热、寒战、咳嗽、大汗淋漓、乏力
生命体征平稳
.10.22WBC4.62*10^9/L，N%41.8%
.10.21全腹部CTA：右上腹十二指肠及胰头旁斑片影，直径约51mm*40mm，十二指肠及胰头旁病灶较19.10.08缩小，双侧上尿路轻度积水。双侧卵巢形态饱满。肠系膜、肝门区及后腹膜多发淋巴结
免疫治疗（第4~7周期）
.11.11-.02.24
帕博利珠单抗注射液mg静脉滴注
均无特殊不良反应
白癜风
.02.22肿瘤指标：甲胎蛋白（AFP)7.25↑
.02.24全腹部CTA：右上腹十二指肠及胰头旁斑片影，直径约17mm，十二指肠及胰头旁病灶较前片缩小，双侧卵巢形态饱满，盆腔少量积液。肠系膜、肝门区及后腹膜多发淋巴结
免疫治疗：
第7周期免疫治疗结束后3天
患者出现持续性低血压表现，胃纳减退、乏力、轻度腹泻，暂停免疫治疗！
入SICU对症支持治疗
风湿免疫科检查：无特殊
.03.02胸部ct平扫：无特殊
至今停用，期间患者曾大量口服安定一次，经及时发现并积极抢救后顺利脱险
.03.05实验室检查：
对症支持治疗中存在问题：
本病例讨论点：
1
继续免疫治疗？如何应对副反应？
总结观点如下
壹
若患者病灶稳定，腹腔病灶没有广泛播散，可以考虑局部治疗包括局部放疗、局部手术干预。
贰
已有临床实验证实，只有单药免疫治疗一直有效，可以一直使用下去。对于该患者来说可以连续用到两年，是安全的。若后续出现进展，患者依然不愿意使用化疗药物，可以将口服阿帕替尼作为备选。
叁
患者正处于孕期，情绪波动较大，拒绝化疗用药。并且是一个错配修复基因缺陷的患者，对于免疫治疗后考虑出现输液反应或免疫的药物过敏，较快的对症治疗，包括激素治疗，很快控制。在免疫治疗初期，出现很严重的不良反应，而后期慢慢出现耐受，不良反应消失。因此，在免疫治疗过程中，不仅要注重疗效，还要注意不良反应的发生。
肆
对于经济条件不错的，病期不是太早的，建议免疫治疗。对于非特异免疫，日达仙（胸腺法新）可用以贯穿肿瘤病人治疗的整个过程，从围手术期、手术后使用以及术后化疗期间使用。肿瘤非特异免疫起效应的主要是T淋巴细胞，而日达仙则主要促进胸腺中T淋巴细胞的发育，在围手术期使用或是术后辅助治疗、化疗期间各有好处。
上海交通大医院——分会场
病例二福建医院
第二个病例是由福建医院叶建新教授团队的黄永建教授分享的以“反复中上腹闷痛1月”为主诉，于年2月25日入院就诊的44岁男性患者邢某某。既往史，个人史，家族史均无特殊。
具体诊疗过程如下：
诊疗过程
病史简介
现病史：缘于入院前1月无明显诱因开始出现中上腹闷胀、疼痛，范围约巴掌大小，程度轻，可忍受。6天前就诊外院查胃镜示：贲门CA，病理示贲门低分化腺癌。今为求进一步诊治，就诊我院。自发病以来，患者精神、睡眠一般，食欲稍差，大小便正常。体重下降3kg。
辅助检查：（.02.19）
胃镜：贲门CA，病理：贲门低分化腺癌。
病理会诊：(贲门，活检)低分化腺癌，部分为印戒细胞癌。
入院后予完善化验及全腹部CT平扫及增强检查：
Hb95g/L
粪便OB（+）
CA19-9:U/ml（正常上限34U/ml）
肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血、传染病筛查等均大致正常。
上消化道GI：
入院后辅助检查：
CT：1.考虑贲门-胃体小弯侧胃癌，并胃周淋巴结转移。2.肝Ⅷ段小囊肿；肝Ⅵ段包膜下钙化灶。3.右肾小囊肿。4.胸部CT平扫未见明显异常。
上消化道造影：考虑贲门胃底恶性肿瘤。
KPS90分，ECOG评分0
分期：cT3~4aN+M0
治疗过程
该患者接受3周期FOLFOX方案化疗（奥沙利铂mg+5-FU3.5giv维持48h），过程尚顺利，有2级恶心呕吐症状。
复查CT提示：
1.胃癌化疗后，病灶及周围淋巴结较前缩小。2.肝Ⅷ段小囊肿；肝Ⅵ段包膜下钙化灶。3.右肾小囊肿。4.胸部平扫未见明显异常。
左：化疗后，右：化疗前
04.17CT
新辅助治疗后评估：PR
患者完善术前准备，于.04.22行腹腔镜下根治性全胃切除（D2淋巴结清扫）+Roux-en-Y吻合术
术后予加速康复外科路径（ERAS）进行处理（术后加强镇痛、早期进食、早期下床活动、减少输液量、缩短留置引流管时间等），患者恢复顺利。
术后第七天予办理出院，切口II/甲愈合。
送检新辅助化疗后标本：（新辅助胃肿瘤）贲门小弯侧溃疡型低分化腺癌（Lauren分型：混合型），侵犯浆膜层，伴查见神经侵犯。（TRG2级，部分退缩，AJCC8版）。 标本下切端及另送上切端未见癌累及。淋巴结：N1（2/12）、N3（3/17）见转移癌。 N4（0/12）、N5（0/11）、N6（0/14）未见转移癌。IHC：CDX2(+),CK8/18(+),E-CA(+),KI67(70%+),CD56(-),CgA(-),HER2(0分),P53(-),Syn(-),CK5/6(-)。ISH：EBER(-),EBER阳性对照(+)。
术后分期ypT4aN2M0
本病例讨论点：
1
后续治疗方案的讨论
总结观点如下
壹
下一步若做免疫治疗，针对于特异性免疫治疗的药物，可以补充一些marker。用手术标本做一些错配修复蛋白的检测包括PDL1的检测，可能会对后续是否进行免疫治疗有一些帮助。
福建医院——分会场
病例三医院
第三个病例是由医院万进教授团队的罗立杰教授分享的主诉为“腹胀1月余”于年2月入院就诊的61岁男性患者邱某。具体诊疗过程如下：
诊疗过程
病史简介
症状：腹部胀满，无腹痛，无恶心呕吐
查体：锁骨上淋巴结未及肿大，全腹膨隆，未及异常包块，全腹无压痛，无反跳痛，肠鸣音5次/min，移动性浊音阳性
肿瘤标记物：CEA75.97ng/ml、CA.48ng/ml、AFP正常
既往史、家族史无特殊
BMI：24.2kg/m2ECOG评分：0分
.02.18胃镜：胃窦粘膜黏液腺癌，Her2（阴性，0分）
.02.19腹部CT增强：胃体癌并胃周淋巴结转移；腹膜后淋巴结、腹膜、网膜、肠系膜及盆腔多发转移；中量腹水
影像分期：cT4aN+M1（腹膜后、网膜、腹膜、肠系膜、盆腔）
.02.23PET/CT：胃体胃角部胃壁增厚并溃疡形成，代谢异常增高，SuvMax:5.16,符合胃癌，伴肝胃间隙多发淋巴结转移，大网膜、肠系膜间隙(SuvMax3.29)、腹腔弥漫浸润种植转移（盆腔SuvMax4.30），腹盆腔中量积液
诊断
胃恶性肿瘤（黏液腺癌，cT4aN+M1）
（腹膜后、网膜、腹膜、肠系膜、盆腔）
诊疗过程
.02.26予腹腔镜探查：腹腔内大量淡黄色腹水，胃体胃角部局部胃壁原发肿瘤，突破浆膜层，大网膜、肠系膜、盆腔广泛转移，左下腹腹壁转移
行大网膜结节活检，并行腹腔热灌注管置入
.02.26腹腔镜探查活检病理：网膜结节恶性肿瘤，符合胃癌转移；免疫组化：HER（阴性，积分0），CK（+），CEA（+），CK7（+），CK20（-），Villin（+），CDX2（+）。
第一次治疗经过：热灌注+化疗
.02.28-03.01共行3程腹腔温热灌注化疗：顺铂30mg+5FU1g，43℃灌注60min
.03.18-05行3程DOX方案化疗：DOX：（多西他赛mg＋奥沙利铂mg）ivdqdd1＋卡培他滨1.5pobidd1-14；q3w
.03.18、.04.21、.05.04DOX：（多西他赛mg＋奥沙利铂mg）ivdqdd1＋卡培他滨1.5pobidd1-14；q3w
.06.13胸腹部CT：原腹腔积液消失，胃角处胃壁未见明显增厚，周围脂肪间隙清晰；双肺尖陈旧性肺结核
.06.16胃镜：胃角变形，可见大小1cm不规则凹陷性溃疡，边缘不规则，红色再生上皮覆盖。胃窦粘膜慢性炎症，间质内见嗜酸粒细胞浸润
镜下诊断：胃角溃疡（H2期，既往外院证实胃癌史）
.06.21PET/CT：胃体近胃角部局部胃壁无增厚，原局部高代谢灶消失，肝胃间隙数个淋巴结消失，大网膜、肠系膜间隙软组织块消失，仅残存数个小结节且代谢无增高，腹盆腔积液消失。
.07.01再次手术探查：腹腔内右侧结肠旁沟可见个别结节残留，大小约0.3cm，肝圆韧带可见一直径约0.4cm结节，取活检；腹腔未见明确肿瘤灶
.07.01肝圆韧带结节活检病理：送检胃少量肝组织和纤维组织，于增生纤维组织见个别异形细胞。免疫组化：Hepatocyte（肝组织+），CK（少量细胞+），CEA（-）
.02-.07肿瘤标志物变化
.07-.05维持替吉奥60mgpobid治疗
期间.10.26复查腹部B超、CEA、AFP、CA未见异常
.01.23复查胸腹部CT未见肿瘤复发
.07-.05肿瘤标志物变化
.05.11复查胸腹部CT：胃体局部胃壁增厚，胃周脂肪间隙清晰，建议复查及结合胃镜检查;肝内散在弱强化小密度灶，未除转移瘤
.05.05胃镜：胃角近小弯侧1.5*1.2cm菜花样溃样肿物，凹凸不平，活检
.05.15PETCT：胃角局部胃壁增厚伴溃疡，代谢增高SuvMax4.16，考虑肿瘤复发；大网膜、肠系膜间隙存在数个小结节代谢无增高；CT提示肝内数个弱强化密度灶未见显示，双肺陈旧性肺结核
.05.23腹腔镜远端胃癌D2根治术，毕2式吻合。术中肉眼未见明确肿瘤。
术后病理：胃粘液腺癌，ypT3N1（1/13）Mx
.06.16-.06肿瘤标志物变化
.06.16-.08.程DOX方案化疗DOX：（多西他赛mg＋奥沙利铂mg）ivdqdd1＋卡培他滨1.5pobidd1-14；q3w
.08.22-.11.22CEA逐步上升，给予换用FOFIRI方案化疗5程后动态随访
.12.13、.07.03胸腹部CT随访未见肿瘤复发
.07.06胃镜：残胃吻合口炎
病史小结
总结观点如下
壹
该患者很特殊，是一个肿瘤生物行为学很特殊的患者，因此才可以维持这么长时间。对于该患者来说，现在内科可以不干预，如果将来有变化的话，万一疾病进展，很需要去取组织重新进行基因检测来重新指导后续药物治疗。
医院——分会场
此次胃肠肿瘤E连线-线上MDT学术活动举办得非常成功,在季加孚教授的带领下，来自北京、上海、福建和广东的医生们聚在一起，分享了3个精彩病例，并就一些诊疗方面的疑点难点交流了宝贵的经验，促进了肺癌诊疗领域的交流与合作,明确了诊治规范。不仅让线上的专家们受益匪浅，也解决了相关医生的临床实际问题，得到了线上线下参与直播的医生们的一致好评。
各位希望观看MDT直播的朋友们，可以
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