Z先生，男，62岁。因为咳嗽、咳痰15天来看诊。有痰中带血，活动后气促，胸闷胸痛。-09-29胸部CT示：双侧肺门占位，双侧胸腔积液，双下肺膨胀不全；纵膈及右肺门淋巴结肿大；附见：右肾内上方占位；右侧肾周渗出性改变；肝脏多发囊性灶。初步诊断为肺癌收住院。入院查凝血功能示患者D二聚体明显升高，予克赛预防性抗凝治疗。-10-03患者感咳嗽、咳痰伴胸痛，疼痛入睡困难，予曲马多口服；-10-05患者诉腹部胀痛，查体：腹软，右上腹压痛、反跳痛，右肾区叩痛。行腹部CT示右肾包膜下及右肾静脉内异常密度影，予积极抗感染治疗。患者入院时查白蛋白31.4↓g/L，给予人血白蛋白10g输注补充白蛋白。-10-07患者腹痛无明显缓解，查血常规示白细胞、中性粒细胞升高，血红蛋白降低，予请泌尿外科会诊后考虑右肾出血，故暂停抗凝治疗，嘱患者绝对卧床，根据会诊意见每日监测血常规、DIC。至-10-10患者血红蛋白稳定在70g/L左右，患者仍有上腹部胀痛，胀痛同前。患者入院前CT提示双侧胸腔积液，-10-10B超示：双侧胸腔积液，目前胸腔积液考虑患者肿瘤引起可能性大，可行胸腔穿刺术，术后送检相关检查明确诊断。-10-11复查血红蛋白:73↓g/L，仍有贫血，予重组人促红素注射液(益比奥)对症治疗，患者10日超声示双侧胸腔积液，积液较前无明显变化白蛋白低，给予调整人血白蛋白剂量为10gbid，适当予利尿剂脱水，嘱患者加强营养。。白细胞计数:13.92↑x10^9/L，较前上升，调整抗生素。-10-12予行左侧胸腔穿刺抽液，穿刺引流出黄色胸腔引流液，留取标本送检。结果未检出恶性细胞。-10-13日下午患者诉感恶心，结合10日头颅增强核磁示右侧顶枕叶、左侧额叶异常强化灶，转移灶可能。予加用甘露醇脱水、降颅压，地塞米松对症治疗。-10-15在B超定位后行右侧胸腔积液穿刺术，穿刺引流出血性引流液，术后送检相关指标。仍未检出恶性细胞。-10-15白细胞计数:19.62↑x10^9/L,白细胞较前上升，不排除受使用激素影响，但患者多次痰液相关检查出真菌，调整抗感染方案为：美罗培南1.0gQ8h+氟康唑mgqd治疗，近期患者饮食尚可，调整白蛋白剂量为10gqd。-10-16患者考虑肿瘤可能性大，送检胸水查肿瘤标志物示多项指标明显升高，但送检病理均未查出恶性细胞，告知患者家属行纤支镜的目的及相关风险，患者家属同意后行纤支镜检查，术中见左主支气管距隆突1.5cm可见新生物阻塞管腔，给予留取标本送检相关检查。当日现场快速评估（ROSE），细胞形态学描述:见大量恶性肿瘤细胞增殖浸润,该类细胞大小不一,以大者居多,类圆、圆形，胞浆量丰富或中等，边缘有大,染色方式：Wright染色，见大量恶性肿瘤细胞增殖浸润，形态倾向上皮源性肿瘤。根据现场快速评估（ROSE）结果，考虑患者肺癌可能大，再次告知患者家属病情。至-10-20，患者血红蛋白稳定在70g/L左右，患者仍有上腹部胀痛，胀痛同前，予停止每日测血常规、DIC。-10-21白细胞计数:25.41↑x10^9/L，血沉:72↑mm/h，但患者无明显发热，不能排除受激素、肿瘤等影响，暂不调整抗生素，患者无明显恶心、呕吐、头痛等颅内高压症状，予停甘露醇、激素治疗。-10-26病理回报考虑上皮样恶性肿瘤，免疫组化不能区分肿瘤组织来源，根据患者病史及体征，考虑肺癌可能大，患者入院后血红蛋白偏低，行化疗风险较高，结合患者情况，可行免疫治疗，排外禁忌症，并告知患者家属免疫治疗的目的及风险，患者家属同意后予帕博利珠单抗mgD1ivgttQ3w治疗，治疗后患者无明显不适；患者抗生素治疗时间已足够，26日予停用抗生素治疗。但是，26日夜间19时左右患者感气促，测体温38.4℃，氧饱和度88%，呼吸37次/分，心率次/分，血压/72mmHg，复测体温38.9℃，给予心电监护，加强吸氧、降温等对症处理后氧饱和度上升至92%。26日辅助检查结果示白细胞计数:25.45↑x10^9/L,C-反应蛋白:.22↑mg/L，白细胞、C反应蛋白较前上升，结合患者病史，阳性球菌感染不能除外，27日给予加用万古霉素抗感染治疗。患者右肺上叶近肺门占位，占位阻塞支气管腔，左下支气管闭塞，肺功能极差，合并有贫血、凝血功能障碍、胸腔积液、中度贫血、肾周血肿可能，不排除病情随时加重，甚至死亡的可能性，再次告知患者家属病情，并告病危。26日血红蛋白:64g/L,27日给予悬浮红细胞1单位输注，输血前后患者无不良反应。29日患者血红蛋白仍低，血红蛋白:61g/L,予重组人促红素注射液(益比奥)对症治疗，再予申请悬浮红细胞2单位输注，输血顺利，患者无不良反应。-10-29患者考虑肿瘤骨转移，给予唑来膦酸预防骨质破坏。-10-30复查示：降钙素原:4.00，白细胞计数:22.60↑x10^9/L,血红蛋白:79↓g/L,C-反应蛋白:.84↑mg/L，血红蛋白较前上升，输血有效。C反应蛋白、PCT较前下降，但患者今日再次出现发热，目前患者家属要求出院返回当地治疗，反复告知患者病情仍需住院治疗，并告知出院及转运过程中的相关风险，患者家属仍坚持出院，并愿意承担由此导致的一切风险，给予签字后办理自动出院。给予头孢克肟胶囊2粒bid，氨酚伪麻美芬片/氨麻美敏片1片bid，苹果酸奈诺沙星胶囊1粒bid抗感染治疗，嘱医院继续治疗。
出院诊断：
1.上皮样恶性肿瘤（肺癌可能大，免疫组化不能区分肿瘤组织来源）cTxN3M1c（脑转移，纵膈淋巴结转移，肾上腺转移，肝转移，骨转移，胸膜腔转移可能大）突变负荷bTMB高度微卫星不稳定（MSI-H）IVB期PS评分：4分
2.阻塞性肺炎伴肺不张
3.右肾周血肿
4.两侧胸腔积液
5.低蛋白血症
以下是-10-5结果。
以下是-12-24结果
wangguifang
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