作者：
邓仲磊苏学林苏健沈露明张扬袁琳王宁红徐国江周萍朱清毅
作者单位：
医院南医院泌尿外科
引用本刊：
邓仲磊,等.经脐单孔腹腔镜联合经尿道途径辅助单侧肾输尿管全长逆行切除术的可行性及安全性分析[J].中华泌尿外科杂志,,41(11):-.
DOI:10./cma.j.cn-0407-.
摘要目的
探讨经脐单孔腹腔镜联合经尿道途径辅助单侧肾输尿管全长逆行切除术在上尿路尿路上皮癌治疗中的可行性、安全性。
方法
回顾性分析南医院年1月至年11月采用自制尿道辅助通道行经脐单孔腹腔镜联合经尿道途径辅助单侧肾输尿管全长逆行切除术治疗的12例患者的临床资料。男7例，女5例；年龄50～78岁，平均65.9岁；左侧病变8例(左输尿管肿瘤2例，左肾盂肿瘤6例)，右侧病变4例(右输尿管肿瘤2例，右肾盂肿瘤2例)。手术方法：术中经腹途径游离并夹闭输尿管下段后，采用激光袖状切除输尿管膀胱壁内段，在斑马导丝引导下置入尿道辅助通道及辅助器械，逆行辅助操作完成手术。记录手术时间、术中出血量、术中是否增加辅助套管、术后住院时间、术后引流管拔除时间、术中和术后并发症、术后病理等。
结果
12例手术均顺利完成。手术时间～min，平均min；术中出血量25～ml，平均50ml；术后住院时间5～24d，平均11.6d。12例中8例术后留置腹腔引流管，留置时间3～11d，平均6.8d。12例中1例术中增加辅助套管。术中、术后无患者接受输血治疗，术后病理切缘均阴性。术后1例膀胱吻合口漏尿，延长尿管留置时间后自愈,术后3周拔除尿管；12例无术后切口感染，无发热、出血、静脉血栓形成等手术相关并发症。12例中位随访时间12个月(5～15个月)，1例因腰椎转移于术后8个月死亡，余患者未出现肿瘤局部复发或远处转移。
结论
经脐单孔腹腔镜联合经尿道途径辅助单侧肾输尿管全长逆行切除术创伤小、出血少，术后恢复快，且激光直视下能准确切除输尿管开口，手术安全、有效。
上尿路尿路上皮癌(upperurinarytracturothelialcarcinoma，UTUC)是一种相对少见的泌尿系恶性肿瘤，占所有尿路上皮癌的5%～10%，而在中国这一比例更高，为9.3%~29.9%［1-2］。目前，外科治疗是UTUC最主要的治疗方法，其中根治性肾输尿管全长切除术(radicalnephroureterectomy，RNU)被认为是UTUC的标准手术治疗方案［3］。在传统开放手术时代，RNU需行12肋缘下至耻骨结节外上方长约15cm的条形切口，术中需切开腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，手术创伤大，术后疼痛感明显，术后恢复缓慢，并发症较多，手术瘢痕明显，影响美观，患者总体满意度不高［4］。年Clayman等［5］报道了第1例腹腔镜肾输尿管切除术，之后UTUC的治疗进入了微创外科时代。随着诊疗设备的更新和泌尿外科医生手术技巧的提高，单孔腹腔镜手术(laparoendoscopicsinglesitesurgery，LESS)也开始应用到根治性肾输尿管切除术中。与传统腹腔镜相比，LESS具有手术创伤小、切口隐蔽、对肌肉组织破坏少等优势。本中心在国内较早开展LESS，在此基础上，通过总结经验采取改良的LESS技术，即经脐单孔腹腔镜联合经尿道途径辅助单侧肾输尿管全长逆行切除术治疗UTUC。本文回顾性分析年6月至年9月南医院采用该术式治疗的12例UTUC患者的临床资料，探讨其可行性及安全性，并总结手术技巧及临床经验。
对象与方法
一一般资料
本组12例。男7例，女5例；年龄50～78岁，平均65.9岁。左侧病变8例(左输尿管肿瘤2例，左肾盂肿瘤6例)，右侧病变4例(右输尿管肿瘤2例，右肾盂肿瘤2例)。术前均行泌尿系超声、CT或MRI检查，均未见明显转移病灶，膀胱镜检查未见膀胱肿瘤。分肾功能均无异常。体质指数18.97～30.39kg/m2，平均24.5kg/m2，其中25kg/m2者6例。3例有腹部手术史，其中胆囊切除术2例，阑尾切除术1例。
二手术方法
1.术前准备：术前了解患者病史，有无腹部手术史尤其关键。术前3d开始行脐部清洁护理，术前1d开始流质饮食，并冲服复方聚乙二醇电解质散排空肠道。
2.手术步骤：以左侧UTUC为例。全麻后，患者取健侧斜仰截石位。术中可根据术者要求调节角度(图1A)。取脐上缘弧形切口约3cm,逐层切开皮肤、浅筋膜、肌肉、腹膜，置入单孔通道(上海英诺伟医疗器械有限公司)，建立人工气腹，经单孔通道置入单孔腹腔镜器械(图1B)。同时自制经尿道辅助通道，选择内径5.5mm抗压气管插管，尾端以腹腔镜穿刺套管转换帽封堵防止漏气(图1C)。调节手术床，取头低足高位，于左侧髂血管分叉处打开侧腹膜，寻及左输尿管，充分游离输尿管下段至膀胱壁内段(图2A)，于输尿管下段以Hem-o-lok夹闭。激光切割镜经尿道进入膀胱，以激光切割左输尿管口周围膀胱壁至脂肪组织，完整切除左输尿管开口(图2B)，经尿道及膀胱切口置入自制经尿道辅助通道至盆腔(图2C)。在经尿道途径辅助器械帮助下，逆行游离左输尿管至肾下极水平(图2D)，调节手术床改头高足低位，于脾下极打开侧腹膜、Gerota筋膜，解剖出左肾静脉，并充分游离左肾静脉下方、左肾下极，以Endo-GIA(美国强生公司)夹闭并离断左肾动静脉(图2E)，自尿道辅助通道置入辅助器械提拉左肾，继续游离肾上极、肾背侧(图2F)，完整游离左肾及左输尿管，3-0可吸收线缝合膀胱壁(图2G)，创面彻底止血，手术标本经脐部切口取出后逐层缝合切口(图2H)。
三术后随访
首次随访在术后3个月进行，1年内每3个月随访1次，1年后每6个月随访1次，2年后每年随访1次。随访检查主要内容包括膀胱镜、血常规、肝肾功能、胸腹部CT检查等。
结果
12例手术均顺利完成。术中未出现并发症，无中转普通腹腔镜或中转开放手术，其中1例因肠管粘连严重，加之患者肥胖(体质指数30.39kg/m2)，在游离肾上极及肾背侧时肝脏干扰严重，术中增加肋下1个辅助套管。12例手术时间~min，平均min;术中出血量25～ml，平均50ml；术后住院时间5～24d，平均11.6d。12例中8例术后留置腹腔引流管，留置时间3～11d，平均6.8d。术中、术后无患者需输血治疗，术后病理切缘均阴性。术后1例膀胱吻合口漏尿，延长尿管留置时间后自愈,术后3周拔除尿管；12例无术后切口感染，无发热、出血、静脉血栓形成等手术相关并发症发生。
12例随访时间5～15个月，中位时间12个月。1例因肿瘤腰椎转移于术后8个月死亡，余11例未出现肿瘤局部复发或远处转移。
讨论
目前诊断UTUC的主要检查技术包括CT、尿脱落细胞学检查、荧光原位杂交技术、尿路逆行造影及输尿管镜检查等［2］。由于UTUC具有同侧上尿路多中心性、残端输尿管肿瘤高复发性特点以及对侧出现肿瘤的可能，目前针对UTUC的治疗仍首选肾输尿管切除加膀胱袖状切除术。传统的后腹腔镜肾输尿管全长切除术(retroperitoneallaparoscopicnephroureterectomy，RLNU)是目前国内最常见的手术方式，被认为是UTUC手术治疗的“金标准”,且采用完全单一体位可明显缩短手术时间，降低手术并发症发生率［6-8］。随着设备的发展及手术技巧的提高，LESS也开始运用到UTUC的治疗之中，逐渐发展成为一种更微创、更美观的术式。
近10年来LESS在泌尿外科领域得到快速发展，术后较短的恢复时间、较轻的伤口疼痛及伤口的美容效果得到广泛认可［9-10］。但目前LESS仍未得到普及，其中手术区域暴露困难、术中器械干扰严重、学习曲线较长等是主要限制因素［11］。相较于常规腹腔镜术式，LESS违背了三角分布原则，由于只有单一手术通路，操作空间受到限制，导致器械之间发生相互碰撞，相互干扰，同时手术视野狭小，亦增加了手术操作的难度。因此，如何解决暴露问题，获得良好的手术区域视野是LESS发展并推行的关键。本中心LESS团队通过不断实践、探索，总结出手术过程中有效帮助手术视野暴露的一些经验，包括术前肠道准备、术中体位选择、肠腔粘连松解［12］及使用腔内暴露器械［13］、自制尿道途径辅助器械［14］等，极大地降低了手术难度，减少了手术并发症，明显提高了手术安全性。
目前国际上LESS治疗UTUC的报道仍较缺乏，为取得更好的临床治疗及美容效果，将LESS手术微创治疗与精准手术切除相结合，本中心进行了经尿道途径辅助单孔腹腔镜肾输尿管全长切除术的探索。术中应用激光经尿道进入膀胱，精准袖套状切除输尿管开口及部分膀胱壁，经尿道及膀胱切口置入自制经尿道途径辅助通道，进入盆腔，经辅助通道置入相应辅助器械，并在其辅助下完整游离输尿管、肾脏。经尿道途径辅助的优势在于：①增加手术通道。LESS存在手术器械集中，操作空间狭窄等问题，因此，经尿道途径置入手术器械，可在不增加体表切口的基础上，多了1个操作通道，且与腹部经脐通道相互间无干扰，明显优于以往从脐旁或下腹部增加体表创伤的辅助切口。②通过该通道可以置入多种器械进行逆行手术操作及辅助暴露。本中心在行LESS根治性前列腺切除术、根治性全膀胱切除术等手术区域解剖较为复杂的下尿路手术中亦有经尿道途径辅助手术的探索，术中可通过该通道置入吸引器、分离钳、超声刀等，协助完成多项操作，包括暴露视野、吸引、压迫止血、缝合、分离组织等，从而弥补了经脐通道深部操作的不足，在此基础上，创新性地将尿道辅助通道应用于UTUC手术中，使LESS在UTUC手术中变得简便易操作；③提高手术安全性及精准性。目前国内最常用的RLNU术式需先经腹膜后途径切除肾脏，再翻转患者体位，重复铺单、消毒，并经下腹部切口行输尿管末端袖状切除，无疑会增加手术时间及手术风险。此外，输尿管末端周围空间狭小，不利于手术器械操作，且有肠管、髂血管、肌肉等组织阻碍，解剖位置复杂，术中容易损伤肠管、肌肉等，增加手术并发症的发生率，即使是完全经腹或经腰UTUC手术，也需要多个操作通道才能完成手术，且手术时间长，输尿管袖状切除精准性差。而本中心采用经尿道途径逆行辅助LESS肾输尿管全长切除术，术中仅需操控手术床调整患者体位，无需重复铺单、消毒，减少了手术步骤，明显缩短手术时间，且没有明显增加手术难度；同时，经尿道途径处理输尿管末端及膀胱袖状切除，解剖更加明确，在提高手术安全性及精准性方面颇有利处，真正实现了单切口、单体位，安全且精准地完成手术。本术式需要一定数量的腹腔镜手术例数，尤其是LESS手术技术的积累，可以明显缩短学习曲线，本术式更适用于追求术后美容效果的患者，对有腹部手术史、体型肥胖、术中暴露手术视野困难的患者尤其适用。
对于此类手术，我们的体会是:①术前胃肠准备需充分，术前1d流质饮食及使用泻药，术前予留置胃肠减压管，可有效预防胃肠胀气影响手术暴露。②为有效防止尿液溢漏及反流，降低肿瘤种植风险，术中在处理输尿管末端及膀胱袖状切除时，先用Hem-o-lok夹闭输尿管末端，使用激光行输尿管袖状切除范围应该至少包括输尿管开口周围1cm左右的黏膜，方能做到精准可靠。Peyronnet等［15］分析认为经尿道行输尿管袖状切除后，肿瘤种植的风险为0~2.8%,且该术式所用自制尿道辅助通道，头端带有气囊封闭，从而有效防止尿液溢漏及反流。③建立单孔腹腔镜通道后，先取头低足高位分离输尿管末端及膀胱壁，建立经尿道途径辅助通道，待逆行游离输尿管至肾下极水平后改为头高足低位，此操作可利用重力作用使肠管垂向非手术区域，减少手术干扰。④处理肾蒂时，因肾动脉常位于肾静脉下方，故仅需将肾静脉游离，待肾静脉下方游离充分后，使用直线切割器(Endo-GIA)，无需将其余血管充分游离，这样既可缩短手术时间，也可降低手术风险，在保证夹闭可靠的前提下，相比传统Hem-o-lok，对于粗大的血管安全性更好［16］，且术后无淋巴漏，引流管留置时间缩短，更好地缩短了患者术后恢复时间。⑤既往有腹部手术史的病例，容易发生肠管粘连，可视情况增加辅助套管。本组中有3例既往有腹部手术史，其中1例肠管粘连严重，加之患者肥胖(体质指数30.39kg/m2)，在游离肾上极及肾背侧时肝脏干扰严重，术中增加肋下辅助套管，明显改善术野暴露。切勿为追求LESS而忌讳辅助套管的使用。
综上所述，经脐单孔腹腔镜联合经尿道途径辅助单侧肾输尿管全长逆行切除术创伤小、出血少，且该术式所用自制尿道辅助通道，头端带有气囊封闭，可有效防止尿液反流，降低肿瘤种植风险，术中应用激光直视下精准袖状切除输尿管开口及部分膀胱壁，手术操作难度低，术后并发症少，在治疗UTUC中安全、可行。然而，本研究样本量少，经尿道途径辅助下单孔腹腔镜肾输尿管全长切除术尚处于探索阶段，其安全性及有效性尚需更大规模的数据支持。
参考文献（略）
原创声明
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