徐森胤1,张正贤2,王晓娅2,陈林丽2,马丽丽2,殷佳珍3
1.医院超声科2.医院超声科3.肾病科
摘要
目的：评估超声引导下肾活检选择哪侧肾脏更为合适，探讨更为安全的超声引导方案。
方法：回顾性分析超声引导下肾活检病例，共例，其中左肾穿刺例，右肾穿刺例。对比两组间术后血肿大小情况及两组肾小球穿刺数目，比较两组差异。
结果：右肾术后血肿长度及宽度均小于左肾，大血肿发生率左肾术后发生率12.5%，明显多于右肾术后6.8%(P0.01)，且穿刺所得肾小球数量，右肾为(24.47±10.22)个，左肾为(21.60±9.52)个，两组间P0.。
结论：选取右肾行超声引导下肾活检更为安全，且取得小球数目较多，能保证肾病理的需求。
关键词：超声引导；超声定位；肾活检
经皮肾穿刺活检技术（percutaneousrenalbiopsy,PRB）在20世纪50年代开展，随着超声技术的发展，超声引导实时定位下的肾活检穿刺成功率得到了长足的提升，同时也降低了其并发症发病率[2]，在临床上得到越来越广泛的应用[3]。目前使用实时超声引导和自动弹针的方式已经证实可降低手术风险[4-5]，肾脏穿刺首要危害是出血及出血导致的并发症。本中心自从开展PRB以来已行肾穿刺多例，每年PRB数在例以上，为提高PRB医院的普及率，对超声引导技术进行了不断调整，本研究从选择左、右肾脏不同这一角度进行分析。
资料与方法
1研究对象
收集年1月至年12月，行超声定位实时引导下肾活检的患者作为主要研究对象，对患者临床资料进行回顾性分析，所行肾穿刺患者由临床选择。纳入标准：年龄在18~79岁；无绝对禁忌证；术前无其他感染病症；患者签署研究知情书，表示愿意参加本研究。排除标准：不符合纳入标准者；术前1周服用过抗凝药物和阿司匹林者；有凝血功能障碍者；严重高血压（收缩压≥mmHg，舒张压≥mmHg）；临床资料不全者。纳入例肾穿刺病例，男例，女例，年龄18~79岁，平均（40.88±14.02）岁。所有病例均在超声引导下使用细针穿刺取得肾脏病理。
2仪器与方法
选用PhilipsiU22超声诊断仪，探头C5-1，频率为1~5MHz，所选活检枪为全自动活检。①术前准备完善超声、凝血时间、血常规等检查以证明患者没有禁忌证且符合肾活检的适应证，穿刺由一名超声科医师和一名肾脏科医师共同操作。②患者俯卧位，在所选穿刺部位相对应部位下垫一高约8cm的小枕，使穿刺部位相对固定避免穿刺时出现肾脏滑动现象，刺部位选择左肾或者右肾下极，确定穿刺点，开启穿刺引导线，见图1、图2。③常规消毒铺巾覆盖穿刺部位，尖头手术刀片破皮，采用消毒耦合剂涂抹C5-1探头表面进行消毒，并套以无菌探头保护套及安装穿刺引导架。
④在超声实时监控下进行穿刺，当针尖接近肾下极包膜处，叮嘱患者屏气后，快速开启活检装置进行肾下极实质穿刺，常规穿刺进行2次，若取材不满意可以重复1~2次，最多进行4次采样。⑤术后患者卧床24h，监测患者生命体征指标，观察尿液颜色。若出现血尿进行实时超声监测，若无肉眼血尿则2~3日常规术后超声观察患者肾包膜下血肿大小，若有血肿＞40ml需定期进行超声实施肾脏监控，观察血肿大小变化，直至血肿完全消失。
图1左肾引导线及穿刺针路径
图2右肾引导线及穿刺针路径
3统计学方法
数据采用SPSS22.0进行统计分析，定量数据采用（平均数±s）描述，组间比较用独立样本的t检验（如不符合t检验条件采用Mann-WhitneyU检验）。定性数据组间比较采用χ2检验，P0.05两组间有统计学差异。
结果
1一般资料比较
入组病例共例，其中右肾穿刺例，其男例，女例，平均年龄(41.71±14.10)岁；左肾穿刺例，男例，女例，平均年龄(39.84±13.93)岁。两组间性别、年龄无明显差异，右肾穿刺组年龄大于左肾穿刺组，两者间P=0.。穿刺前两组的肾脏长径、宽径、高度、肾脏实质厚度均无统计学差异，两组间血肌酐、血小板、血白细胞无差异，两组间血红蛋白右肾组高于左肾组，两组间P=0.，见表1。
2肾穿后血肿比较
经术后超声探查，留取单例患者首次复查血肿数值，右肾肾活检术后血肿长度(27.22±14.79)mm和高度(9.56±6.20)mm，左肾肾活检术后血肿长度(30.14±15.39)mm和高度(11.75±9.21)mm，两者间有显著差异。右肾穿刺后血肿宽度(12.70±10.59)mm，左肾穿刺后血肿宽度(13.93±11.42)mm，两者间无统计学差异。右肾活检术后血肿体积(13.13±37.42)ml，左肾活检术后体积(15.93±27.12)ml，两者有统计学差异。根据年标准大血肿定义为长径≥50mm，大血肿发生率左肾术后发生44例(12.5％)，明显多于右肾术后例(6.8％)，两者间有显著差异，P0.，表2。
3肾穿刺成功率评估
取材获取的肾小球数目10个，可以满足病理光镜、免疫荧光、电镜所需的组织量，取材良好；取材获得的肾小球数目5个且10个为取材合格；获得的肾小球数目5个为取材不良。活检取得肾小球数量，右肾为(4.47±10.22)个，左肾为(21.60±9.52)个，两组间P0.。本中心取材良好率、合格率、不良率分别为94.9％、4.3％、0.9％，左肾和右肾两组间无明显差异，见表3。
讨论
研究所选肾活检穿刺术均采用经超声引导，并应用穿刺架实时引导，总体安全性及成功率高，例病例中无手术介入止血、无死亡病例，其安全率高于目前报道标准。个人总结经验主要有以下几点：①我中心超声医师和穿刺医师固定，配合较默契，可有效减少操作时间。②主张使用穿刺支架，因为徒手穿刺虽然无需专用穿刺探头和穿刺支架，且穿刺路径较短，但对穿刺者要求较高，激发活检枪时，因为没有穿刺架辅助，穿刺活检枪稳定性差。而双人配合支架穿刺总体操作时间短、更为简便，易于推广。③实时超声引导，在进入肾脏包膜前要求患者先屏气，超声实时引导下穿刺针进入肾包膜后再激发，这样可有效避免针尖划破较长肾包膜而出现大的血肿。④我中心使用[6]针径为18G的一次性自动活检针而非手动活检针，这种自动活检针利用内置弹簧的机械弹射自动完成穿刺组织的切割过程，且其切割速度快而准确，较之传统的手动活检针具有减少穿刺时间、减轻患者痛苦，提高穿刺取材成功率高的优点。
血肿是肾穿刺术后的主要并发症，其血肿的大小血肿与并发症的发生率有关，活检后形成体积40ml的血肿可能是并发症的预兆[7]，其输血、感染风险大大增加。本中心年以前为行左肾穿刺，后因大血肿发现率较高，改用右肾穿刺，自觉在血肿大小方面有改善，但无统计研究支持。本次回顾性研究发现右肾活检穿刺比左肾血肿小，大血肿发生率低，肾小球标本数也优于左肾，且两组在年龄、性别、血肌酐水平，肾脏大小等方面在基线无差别，分析其原因：①右肾位置更低、便于定位。②左肾穿刺针向肾盂方向进针，易损伤大血管。③进肾脏后，因为支架进针为斜角角度，穿刺针为自动弹簧针，在左肾易偏向髓质，在右肾则偏向肾实质。
结论
右肾穿刺比左肾更为安全及成功率高，值得进一步推广，规范肾穿刺操作优化方案。
[参考文献]
[1]LUCINORL,MOECKELGW.Updateonthenativekidneybiopsy:Corecurriculum[J].AmJkidneyDis,,73(3):-.
[2]CHUNDURIS,WHITTIERWL,KORBERTSM.Adequacyand
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