李凤,方芹,李惠施,张喆,黄伟俊,何艳萍
摘要
目的：探讨分析超声引导下经皮肾穿刺活检术后影响肾周及肾包膜下血肿产生的危险因素，以降低术后血肿的发生率。
方法：选取行超声引导下经皮肾穿刺活检患者例，收集资料如患者性别、年龄、CKD分期、肾脏深度、穿刺用时、穿刺针数、操作医师、能否配合操作等，采用单因素及多因素分析相关因素对术后血肿产生的影响。
结果：单因素分析显示有无血肿组两组间CKD分期、肾脏深度、能否配合操作差异有统计学意义（P=0.03、0.01、0.）。多因素分析发现CKD分期1期、肾脏深度≤20mm、患者不能配合操作是术后出现血肿的危险因素（P=0.、0.、0.）。
结论：超声引导下经皮肾穿刺活检术是一种诊断肾脏病变有效、安全的方法，多种因素会影响术后血肿的产生，训练患者呼吸配合操作可减少术后血肿的产生。
关键词:超声；肾活检；血肿；危险因素
超声引导下经皮肾穿刺活检是获取病理组织标本的重要方法，对肾脏疾病的早期诊断和治疗具有重要意义。已有众多研究报道肾穿刺活检并发症的影响因素，主要从操作者操作技巧、患者配合程度及术后护理方面分析，但少有文献从其他方面研究，如肾脏深度、CKD分期、不同年资医师操作等因素对肾穿刺活检术后肾周及肾包膜下血肿产生的影响。本研究的目的是探讨分析超声引导下肾穿刺活检术后血肿产生的危险因素。
资料与方法
1.研究对象
回顾性分析年1-6月在我院肾内科住院需行超声引导下经皮肾穿刺活检明确病理诊断的患者例，男69例，女86例，年龄16~68岁，平均（41.0±13.8）岁。排除出凝血功能障碍及严重心肝肺功能不全等穿刺禁忌证患者。穿刺术后48h复查超声观察患者是否出现肾周及肾包膜下血肿，并分为无血肿组和有血肿组。
2.仪器与方法
(1)仪器
采用Alokaα10彩色超声诊断仪，凸阵探头，频率3.5MHz，与探头匹配的穿刺架，穿刺枪为美国Bard公司第3代自动弹射式活检枪及Trucut16G穿刺针，射程1.5~2.2cm。
(2)方法
术前常规检查血常规、出凝血常规等实验室指标，结果无明显异常方可进行操作。患者取俯卧位，腹部垫一长枕，术前常规超声检查了解肾脏大小、深度、内部回声等，选择最佳进针点体表定位及确定合适进针路径。常规消毒铺巾，2%利多卡因5ml局部麻醉，超声引导下采用16G穿刺针沿穿刺架引导线向肾下极皮质最厚处进针，针尖接近肾包膜时嘱患者屏气并进针取材（图1）。取出的组织肉眼观察，如取出完整一整条组织（长度约1.0~1.5cm），将取出标本用10%甲醛固定后送病理检查；如取材不满意（长度0.5cm），则再次进行穿刺，一般穿刺2针，最多不超过5针。术后嘱患者绝对卧床6h，监测生命体征和有无严重并发症发生。
(3)分析指标
包括患者性别、年龄、临床诊断、CKD分期、超声有无慢肾改变、肾脏深度、肾脏大小、肾下极实质厚度、肾下极皮质厚度、穿刺用时、穿刺针数、操作医师、患者能否配合操作。具备肾穿刺操作资质的医师分为两组，一组为操作次数超过例的医师，一组为操作次数约20例的医师，两组医师为随机操作。患者不能配合操作是指患者呼吸幅度大不能配合屏气，或穿刺进针操作时有应激性体位改变。
3.统计学方法
采用SPSS20.0统计软件进行统计学分析。单因素分析使用χ２检验或精确概率法，多因素分析使用Logistic回归方法。以P＜0.05为差异有统计学意义。
结果
本研究纳入例患者，均取材满意得出明确病理诊断，穿刺成功率%。术后48h复查超声75例（48.4%）患者出现肾周及肾包膜下血肿，血肿大小（10X6~89X13）mm，其中长径20mm的血肿有25例（16.1%），予以止血等对症治疗后复查超声血肿缩小或消失，其余为长径20mm无症状小血肿有50例（32.3%），无需特殊处理可自行吸收。单因素分析显示各相关因素中CKD分期（1期和1期）、肾脏深度（≤20mm和＞20mm）、患者能否配合操作在无血肿组和有血肿组间的差异有统计学意义（χ２=4.68,P=0.03;χ２=6.67,P=0.01;χ２=26.20,P0.），其余相关因素两组间差异无统计学意义（P均0.05），见表１。多因素分析显示CKD分期1期（P=0.,OR=2.,95%CI1.~6.）、肾脏深度≤20mm（P=0.,OR=2.,95%CI1.~6.）、患者不能配合操作（P0.,OR=14.,95%CI4.~44.）是术后血肿产生的危险因素，见表２。
讨论
超声引导下经皮肾穿刺活检是评价肾脏病理损害程度的金标准，在临床应用广泛。本研究例患者，均取材满意得出明确病理诊断，穿刺成功率%，与文献报道一致[1]，说明超声引导可以准确定位、提高肾穿刺成功率。肾穿刺是一种有创操作，常见并发症是肾出血，大部分的出血可自行停止，形成无临床意义的血肿，如活动性出血持续，会引起肾功能衰竭、出血性休克等严重并发症。国外文献报道血肿发生率48%~85%，多数是无症状的小血肿，可自行吸收[2]。本研究血肿发生率48.4%，与国外文献报道一致，高于国内文献报道8.97%~38.3%[3~5]，考虑原因为血肿判定标准、术后复查方式及复查时间不同有关，本研究20mm的血肿有25例（16.1%），予以止血等对症治疗后复查超声血肿缩小或消失，其余为无症状的小血肿，无需临床特殊处理。以上研究显示肾穿刺术后血肿的发生率并不低，研究影响血肿产生的危险因素，对于减少血肿发生率十分重要。
本研究发现患者不能配合操作是术后出现血肿的危险因素，患者不能配合屏气时，肾脏随呼吸活动，针尖易损伤肾包膜引起血肿，部分患者在穿刺过程中还会发生应激性体位改变，使穿刺针偏离目标位置，导致血肿产生。术前向患者讲解肾穿刺流程，给患者心理安慰，训练患者呼吸配合操作，可减少血肿产生。郑红光等发现慢性肾功能衰竭、病理改变以硬化为主的患者肾穿刺后血肿发生率较高，血肌酐等实验室指标对血肿的产生无显著相关。本研究亦发现CKD1期患者较CKD1期患者更容易产生血肿，考虑原因为肾功能不全患者，尤其CKD分期越高者，血小板数量和功能发生改变、凝血因子活性下降等凝血机制异常，肾皮质较薄及血管硬化脆性增加等导致血肿发生率高。
本研究显示术后血肿的产生与穿刺用时、穿刺针数、不同年资医师操作等因素无显著相关。本研究低年资医师肾穿刺术后血肿的发生并没有明显多于高年资医师，考虑本研究均采用穿刺架引导穿刺而非徒手穿刺，对医师操作经验积累要求不高，只要规范操作、熟练技巧，不同年资医师不会造成血肿发生率的明显差异。穿刺次数与术后血肿产生无显著相关，分析原因为多针穿刺取材的病例数较少（22例,14.2%），结果会有所偏倚，由于穿刺针本身会引起肾组织损伤，故应尽量减少穿刺次数以减轻肾损伤。本研究还发现术后血肿的产生与肾下极实质厚度、皮质厚度无显著相关，但在实际操作时仍尽量选取肾下极皮质较厚处进行穿刺，原因为该处肾小球密集，取材所得肾小球数目较多，还能避开肾窦及肾脏大血管，减少出血发生。
孔滢等[6]研究认为患者肥胖，进针较深会增加超声误差及肾组织的损伤，本研究显示患者肥胖，其肾脏深度越深（20mm），越不容易出现血肿，分析原因为肥胖患者肾周脂肪囊及肌肉较厚，对肾脏有压迫止血作用，进而减少血肿的产生。有研究指出术后用腹带加压包扎，并在包扎带上加压改良沙袋，可降低血肿的发生率[7]，对于体型偏瘦的患者可以尝试这种方法以减少血肿的产生。但杨鑫荣等[8]指出肾脏位于腹膜后较深位置，沙袋的压迫作用仅局限于背部表浅部位，难以起到压迫止血作用。严格掌握肾穿刺适应证，充分做好术前准备，术中规范操作，术后加强护理，采用常规超声或超声造影动态监测，尽早发现血肿并采取相应的临床治疗及护理干预措施，有助于减少血肿的发生。
结论
超声引导下经皮肾穿刺活检术是一种有效、安全的方法，可使肾脏疾病在细胞学、分子学的水平上分类更加明确，为肾脏疾病的临床诊断、治疗提供可靠依据。肾穿刺术后血肿产生是多个影响因素共同作用的结果，对具有危险因素的患者进行严密监测、防范和干预，可减少肾穿刺活检术后血肿的产生。
[参考文献]
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