“病入膏肓”、“奄奄一息”
“行将就木”、“人命危浅”
如何才能“药到病除”、“妙手回春”？
这对每一个医生都是一种考验。
详细的病史询问，细致的体格检查至关重要。
恙虫病黑色溃疡焦痂，见过一次，即可留下深刻印象（患者入院时拍摄）
近期遇到1例就诊时已无发热，以并发急性胰腺炎急诊入院，多器官功能损伤，危重恙虫病。大腿内侧黑色溃疡焦痂，非常典型。病例少见，特此报告。病例报告
患者女性，70岁，平日身体健康，闲来去山上种菜，左侧大腿内侧被虫叮咬了一下，局部皮肤软组织发红、肿痛，起了一个“大包”，随后左侧腹股沟淋巴结肿大，原先的“大包”逐步消退，变成一个小溃疡，中间可见黑色焦痂。起初，患者自己未在意，后来因跟家人赌气，医院看病。寒战、发热10余天，间断服用退热药物，纳差、乏力、上腹痛、懒言、精神变差，近1周没怎么吃东西，卧床不起，在家服用安宫牛黄丸亦无好转，入院前2天不能进食，医院急诊就诊。就诊时患者已无发热，精神萎靡，闭眼、懒言、反应迟钝。血压下降（BP:89/56mmHg），心率稍快（P:90次/分）。腹肌稍紧张，上腹部按压有痛苦表情，反跳痛可疑，脾左肋下1cm，肠鸣音减弱。左下肢大腿内侧一黑色溃疡焦痂，直径约8mm，表面干燥，无渗血、渗液，周围皮肤发红，外周可见环形脱皮。
急诊
血常规：WBC12.4×/L，RBC4.5×/L，HGB95g/L，PLT×/L。
肝功：ALTIU/L，ASTIU/L，TP60.7g/L，ALB21.7g/L，GLB39g/L。
离子：K4.08mmol/L，Nammol/L，Cl89.4mmol/L，Ca1.87mmol/L。
血淀粉酶：U/L。CK、CK-MB、CREA正常。
心电图：窦性心律不齐，T波低平（V4-V6）。
开通静脉通道，补液，收住院。
入院后
腹部B超提示尿潴留，给予导尿。
血常规：WBC7.6×/L，RBC3.30×/L，HGB72g/L，PLT×/L。
尿常规：PRO(+-)，WBC0-1cells/HP，RBC0-2cells/HP。
大便常规：黄色，烂便，RBC2-4/HP，WBC1-2/HP，粘液+。
血淀粉酶：U/L，脂肪酶：62U/L。心肌酶：LDHIU/L，HBDHU/L。
肝功：ALTIU/L，ASTIU/L，ADA84U/L，MAO13.4U/L，TBili8.5umol/L，TP54.1g/L，ALB19.4g/L，GLB34.7g/L。
离子：K4.84mmol/L，Nammol/L，Cl97.4mmol/L，Ca1.83mmol/L，Fe5.50umol/L。
血脂：总胆固醇2.77mmol/L，甘油三脂3.82mmol/L。
CRP32.40mg/L，CCP58.0U/mL，PCT1.38ng/mL。
凝血：PTINR1.21INR，PTSEC15.1秒，FIB1.06g/L，APTTSEC47.5秒，TTSEC22.9秒，D-DIC3.46ug/ml。
甲功：TSH0.57μIU/ml（0.38-5.57），TT30.31ng/ml（0.79-1.58），T44.20μg/dl（5.60-11.29），FT30.52pg/ml（1.80-3.80L），FT40.52ng/dl（0.78-1.86）。
Anti-TP8.15S/COI（1.0）H，TRUST(-)。
自身免疫性肝病抗体十二项：抗核抗体（ANA）（+）胞浆颗粒型1:。
外婓氏反应：OXk1:。肥达氏反应（-）。
动脉血气分析、葡萄糖、肾功、尿酸、乙肝、丙肝、甲肝、戊肝、艾滋、RF、ASO、CEA、AFP、CA19-9均（-）。
胸部+上腹部CT增强扫描：
胸部：
胸部：1.双肺散在慢性间质性炎症灶及钙化结节，邻近胸膜局部稍增厚。2.心脏形态饱满。
上腹部：
上腹部：1.肝体积增大，密度稍减低；肝内多发细小低密度、低强化灶。2.脾大（外缘约11个肋单元）。3.胰腺形态饱满，胆汁淤积。4.所见双肾、肾上腺、上腹部肠管未见明显异常。
心脏彩超：主动脉瓣钙化，主动脉瓣轻度关闭不全。二尖瓣中度关闭不全。左室舒张功能减退，收缩功能正常。
下肢深静脉彩超：双侧下肢深静脉血流通畅，双侧大隐静脉根部未见扩张。左侧腹股沟区淋巴结大，考虑反应性。
病历摘要
山上种菜，夏季发病，
寒战、发热，消化道症状，
精神萎靡，血压下降，而心率却没有反应的那么快，
腹部体征、脾大、黑色焦痂。
CT检查：肝脾肿大、尤其是脾脏（CT显示外缘11个肋单元），胰腺轻度水肿。伴有酶学指标升高，最高时，转氨酶（ALTIU/L，ASTIU/L）、淀粉酶（U/L）、脂肪酶（U/L）；白细胞（12.4*10E9/L）、C反应蛋白（32.4mg/L）、降钙素原（1.38ng/mL）等炎症指标升高；
凝血功能异常（最严重时PTINR1.25INR，FIB0.72g/L，D-DIC4.81ug/ml）；
甲状腺功能减退（TT30.31ng/ml，T44.20μg/dl，FT30.52pg/ml，FT40.52ng/dl）；
过度消耗、脱水，出现低蛋白（19.4g/L）、贫血（72g/L）、低钠低氯低钙（Nammol/L，Cl89.4mmol/L，Ca1.87mmol/L）；液体复苏后双侧胸腔积液、心包积液，皮肤松软，下垂部位“水汪汪”。
外婓氏反应：OXk1:。
诊断
“恙虫病”诊断明确！
并发急性胰腺炎、脾大、肝功能损伤、凝血功能异常、低蛋白血症、中度贫血、低钠低氯低钙、胸腔积液、甲状腺功能减退。
治疗经过
经吸氧、补液、营养、补充白蛋白、纠正电解质紊乱、抗感染、抑制胰酶分泌、抑酸护胃、补充甲状腺素等对症治疗8天，当然，还有患者儿子病床边的日夜守候，精心照料，患者病情逐步好转。但患者血淀粉酶、脂肪酶仍持续偏高。
复查上腹部CT平扫：
上腹部：1、胰腺形态饱满，胆汁淤积，胆源型胰腺炎？请结合相关实验室检查。2、肝脏形态饱满，脾大；肝内多发细小低密度灶，较前相仿；请结合临床。3、双侧胸腔新增少量积液，邻近肺组织膨胀稍受限。
继续治疗4天后患者病情明显好转，无腹痛、腹胀、咳嗽、胸闷等不适，复查胰腺炎二项有下降趋势，带药出院，并嘱1周后消化专科门诊复诊。
患者出院时黑色焦痂
讨论
恙虫病（tsutsugamushidisease），又名丛林斑疹伤寒（scrubtyphus）[1]，是由恙虫病东方体（Qrientiatsutsugamushi）引起的急性传染病。系一种自然疫源性疾病，啮齿类为主要传染源，恙螨幼虫为传播媒介。临床特征有高热、毒血症、皮疹、焦痂和淋巴结肿大等。
晋葛洪在0余年前已述及该病流行于华南一带，称之为“沙虱热“。
恙虫病东方体，前称恙虫病立克次体（Rickettsiatsutsugamushi），现属于东方体属，此属只有一个种。鼠感染后多无症状，而在体内长期保存病原体，故是该病的主要传染源。以黄毛鼠、黑线姬鼠和黄胸鼠等为主。恙螨幼虫为传播媒介，传染该病的恙螨有地里纤恙螨、红纤恙螨等。人与人之间不传染，尚无接触危重病人或带菌动物的血液等体液导致传播的报道。年后不再列为法定报告传染病。近年来许多地区开展网络直报，全国病例报告数呈上升趋势，北方地区流行范围不断扩大，多次出现局部爆发疫情。由于医务人员对该病缺乏认识，故易误诊和漏诊，导致严重的并发症甚至死亡。人群普遍易感，农民、与草地频繁接触的青少年、从事野外劳动者易得该病。在我国一年四季均有发病，得病后对同株病原体有持久免疫力，对不同株的免疫仅维持数月。各地恙虫病的病死率不一，未用抗生素前为9%~40%，乃与病原体不同株和病人健康等因素有关，及时采用氯霉素、四环素、多西环素、阿奇霉素等治疗后很少死亡。死亡多发生在第2或第3周，死因多为肺炎、心力衰竭、感染性休克、DIC等。
（图片来源：网络）
此病的基本病理变化是全身小血管炎，导致器官的急性间质炎、血管性炎和血管周围炎。造成实质器官的充血、水肿、细胞变性，以致坏死。
受恙螨幼虫叮咬后局部可发生丘疹、溃疡或焦痂。病原体先在局部繁殖，继经淋巴系统进入血液循环而产生东方体血症。病原体死亡后释出的毒素是致病的主要因素，可导致各脏器的炎性病变和一些变性病变，以及临床上的毒血症症状。
全身淋巴结轻度肿大，溃疡或焦痂附近的淋巴结肿大较著，中央可呈坏死。内脏普遍充血，脾大数倍，肝轻度大并有局灶性坏死。心有局灶性或弥漫性心肌炎，可伴出血及轻微变性病变。肺充血，伴有支气管肺炎和胸腔积液。脑有淋巴细胞性脑膜炎，脑干处可见小出血点。肾有时呈广泛的急性炎症变化。胃肠道特别是回肠下段常广泛充血。
“斑疹伤寒结节”也见于该病，小血管周围有单核细胞、浆细胞、淋巴细胞等浸润，但血管内膜的内皮细胞肿胀不如流行性斑疹伤寒显著，血栓形成也较少见。
该病例与以往所见的“恙虫病”不同之处在于：
1.从感染发病到就医间隔时间最久，发热10余天未曾就诊。
以往所见恙虫病多为不明原因发热入院，发热往往是首诊原因，最快的一个年轻男性患者发热当天入院，当天确诊，当天点滴氯霉素后第二天体温就已降至正常。入院后确诊最久的一名老年男性患者，发热10天，原因不明，已经出现胸腔积液、心包积液、肝脾肿大。多次检查腋窝、腹股沟等隐蔽处试图寻找黑色焦痂，但均未找到，只好全院会诊，结果大外科主任在患者右侧锁骨上发现了黑色焦痂。原因是体格检查不认真，夏天炎热，病人虽然只穿了T恤、短裤，可每次卷起患者T恤检查腋窝时T恤都盖住了两侧锁骨，黑色焦痂每次都在眼皮底下“躲过”，教训深刻。而该患者被送急诊就诊时已无发热，几近衰竭，精神萎靡，小便失禁，且患者病史家人讲述不清。
2.并发胰腺炎。
既往所见多为肝脾肿大，该患者整个住院期间血淀粉酶、脂肪酶持续升高，CT提示胰腺形态饱满，胆汁淤积，胆源型胰腺炎？为治疗带来较大困难，尤其是肠内营养，也正因此，为纠正严重的低蛋白血症，补充了大量的人血白蛋白。但是患者腹膜炎的症状不明显，始终有微弱的肠鸣音，腹胀也不严重，所以入院不到1天就开放饮食了。期间，进食米汤后有一过性腹胀加重、呕吐，听诊偶可闻及气过水声，符合不完全肠梗阻，但腹痛无明显加重，而且补充白蛋白后尿量明显增多（未用利尿剂），肠鸣音恢复正常。考虑患者严重低蛋白血症补液后胃肠道粘膜水肿，影响胃肠功能所致。
3.抗核抗体阳性，梅毒血清试验假阳性。
患者入院时肝功显示转氨酶升高，球蛋白升高（GLB39g/L），出院时球蛋白升高至42.4g/L；腹部CT提示肝脏、胰腺形态饱满，胆汁淤积，患者胰腺炎二项持续性偏高，一直到出院时仍然偏高（血淀粉酶U/L，脂肪酶U/L），完善自身免疫性肝病抗体十二项发现抗核抗体（ANA）阳性，胞浆颗粒型1:；检查梅毒螺旋体抗体阳性（Anti-TP8.15S/COI），而梅毒筛查测试（TRUST）阴性；均提示该病的免疫学病理基础。患者后续会不会诱发自身免疫性胰腺炎/慢性胰腺炎有待进一步追踪观察。
结论
详细的病史询问，细致的体格检查对疾病的诊断至关重要。
见兔而顾犬，未为晚也；亡羊而补牢，未为迟也。
吃一堑，长一智。
未雨而绸缪，防患于未然。
附：人民日报夏季实用防虫手册（上医治未病）
参考文献
[1]林果为,王吉耀,葛均波.实用内科学（第15版）.北京:人民卫生出版社,:-.
[2]彭文伟.传染病学（第6版）.北京:人民卫生出版社,:-.
[3]人民日报
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