血尿概述(Hematuria)
?血尿是泌尿外科病人常见症状
?来源可以是几乎所有泌尿系统各部位
?很多时候为首发症状
?血尿的鉴别诊断极为重要
?血尿定义：尿沉渣10个高倍镜视野（HP）平均每高倍镜视野3个RBC（与仪器有关）
?血尿分为：镜下血尿
?肉眼血尿（洗肉水、茶色、红色）
正常人尿中无红细胞，或偶有微量红细胞（每高倍视野0-2个）。
沉渣离心镜检每高倍视野红细胞3个，非离心尿每高倍视野红细胞在1个以上，或12小时计数红细胞50万（或1小时数6万）即为镜下血尿，24h失血量约1～2ml。
若以肉眼能见到红色尿时（每升尿中含血量1ml）,未离心RBC3~5/高倍镜视野，离心后RBC30~50/高倍镜视野则为肉眼血尿。
ml尿液含1ml血尿轻微血色
?临床有痛性血尿和无痛性血尿之分，这与病因、出血部位和出血量有关。
?血尿的程度与痛不痛均与引起血尿的疾病严重程度不成正比关系。
血尿诊断思路3W
1.Whether——真性血尿？定性诊断
真假？严重程度？肿瘤？结石？炎症？结核？外伤？肾内科性因素？全身因素？其他？特发性？
（1）真假——是不是血尿？眼见未必真实
?女性月经、脱水、药物服用后（利福平、人工色素、火龙果、阴虱）
?是否正确取样（污染、人为）
?酸性或低渗环境为假阴性
（2）严重程度
?血尿严重程度决定诊断及治疗思路
?轻度血尿——先诊断，再治疗
?严重血尿——先治疗，再诊断
（3）病因
?追查血尿原因时，要考虑的几个问题：
血尿是肉眼所见，还是仅为显微镜下所见？
血尿是发生在排尿过程中全程、开始或终末？
是否有血块？血块的形态如何？
是否合并疼痛或其他尿路症状?
是否伴有其他系统的疾病或全身性疾病?
2.Where——出血部位?定位诊断：肾脏？输尿管？膀胱？前列腺？尿道？
（1）定位诊断
?肉眼血尿：初始血尿、终末血尿、全程血尿、尿道溢血
（2）血块的意义
?血块出现提示病灶局部有大量出血，多可找到出血部位
?大血块大多源自前列腺、膀胱出血
?条状血块多源自肾、输尿管，可伴有肾绞痛
（3）血尿合并蛋白尿
?尿蛋白＋＋以上多提示肾小球损害可能
?往往同时合并红细胞管型或颗粒管型
（4）红细胞形态学检查
?有助于血尿来源鉴别
?来源于肾小球血尿红细胞形态变形明显
?肾小管间质及其他部位血尿，RBC形态可基本无变化
3.Why——病因(通过询问病史及检查来)
（1）血尿的诱因
?外伤合并血尿
?运动
?留置D-J管等
?疲劳
?性生活
?间隙性无诱因
（2）血尿并发症状
?无痛性血尿：不伴随其他症状
?泌尿系统肿瘤的典型症状，因此必须首先考虑肿瘤可能
?多为全程血尿，可出血量较大，有时可自止，反复出现，称间歇性血尿
（3）血尿并发尿频
?多由感染引起，可合并尿WBC增多
?可由特异性炎症或非特异性炎症引起
?可合并尿痛等症状
（4）血尿合并发热
感染：急性肾盂肾炎（腰痛），急性前列腺炎（LUTS）
（5）血尿合并肾绞痛
?多由尿路结石引起，出血量较少
?少许情况，可因血块自输尿管排出引起，可以为肿瘤等原因所致
?体检合并肾区叩击痛
?注意血尿与疼痛发生的先后次序：血尿先后疼痛——尿路上皮肿瘤等；先疼痛后血尿或同时出现——结石
（6）血尿合并腹部肿块：疼痛、肿块、血尿
血尿的进一步检查
?B超检查
?X光检查KUB+IVU
?CT及CTU
?尿道及膀胱镜检查
?RGP检查
?输尿管肾镜检查
泌尿系肿瘤：
?肾癌、肾盂肿瘤、输尿管肿瘤、膀胱肿瘤：以无痛性血尿为常见
?患者年龄偏大
?进一步检查：B超、CT、膀胱镜检查、IVP、RGP检查、尿脱落细胞检查
肾盂癌
输尿管癌
膀胱癌
?泌尿系结石：疼痛伴血尿
肾、输尿管结石、膀胱结石
血尿轻微或仅镜下血尿
可有疼痛等并发症状，输尿管末端结石可出现尿路刺激症状，膀胱结石常出现排尿中断
见各年龄段，较多有结石史
进一步检查：B超、CTU、KUB+IVU、RGP检查
泌尿系非特异性炎症
肾盂肾炎、膀胱炎、前列腺炎
较多合并尿路刺激症状，尿WBC可增多
进一步检查：尿培养、B超、膀胱镜检查、前列腺液检查等
?泌尿系特异性炎症
肾、输尿管、膀胱结核v多见于青壮年
血尿多源自膀胱，以终末血尿多见，伴膀胱刺激症状
可合并脓细胞、尿蛋白
进一步检查：尿找抗酸杆菌、尿结核菌培养、B超、CT、KUB＋IVU、膀胱镜检查等
?前列腺疾病
良性前列腺增生、前列腺癌
多见于老年
可伴膀胱刺激症状，可有排尿困难、或尿潴留
进一步检查：B超、CT、PSA检查、膀胱镜检查等?
其他疾病与血尿
?外伤
?肾血管畸形（动静脉瘘、动脉瘤等）
?多囊肾等先天疾患
?运动性血尿
?肾下垂等
?放射性膀胱炎（可间隔很久）
?胡桃夹综合征（nutcrackerphenomenon）即左肾静脉压迫综合征，是指左肾静脉回流入下腔静脉过程中在穿经由腹主动脉和肠系膜上动脉形成的夹角或腹主动脉与脊柱之间的间隙内受到挤压，常伴有左肾静脉血流速度的下降、受压处远端静脉的扩张。又称胡桃夹现象，好发于青春期至40岁左右的男性，儿童发病分布在4～7岁，多发年龄见于13～16岁。最常见的临床症状为血尿（包括肉眼或镜下血尿），蛋白尿及左侧腰腹部疼痛。
特发性血尿
?血尿经各项检查，依然不能明确引起血尿的病因
?不明原因的血尿，需认真检查，定期追踪复查，慎用“特发性血尿”，防误诊、漏诊
?即便目前为“特发性血尿”，随着医学的发展，可能有朝一日赋予真实的病名
血尿的诊断程序（一）
血尿的诊断程序（二）
Case1患者，男，56岁，因“反复间歇性无痛性全程肉眼血尿1年”入院。
1.初步诊断是什么？膀胱肿瘤
2.进一步检查？
Case2患者，女，26岁，因“右腰痛伴肉眼血尿半月”入院。B超示“右输尿管中上段及右侧肾盂扩张”;尿检示WBC---RBC+++。既往有尿石症病史。
1.初步诊断是什么？输尿管结石
2.进一步检查？
Case3患者，男，65岁，因“排尿困难2年，加重伴肉眼血尿半月”入院。肉眼血尿以终末段为主，B超示“前列腺体积增大明显”；尿检示WBC---RBC+++，血PSA0.4ng/ml.
1.血尿原因初步诊断是什么？前列腺增生
2.进一步检查？
Case4患者，女，已婚，30岁，主诉：尿频尿急伴肉眼血尿1天。尿检示WBC+++RBC+++
1.血尿原因初步诊断是什么？泌尿系感染
2.进一步检查？
Case5患者，女，已婚，42岁，主诉：尿频尿急伴肉眼血尿1天。尿检示WBC---RBC+++。B超示左肾盂积水，左输尿管全程扩张。膀胱腔未见异常。既往无尿路结石病史。
1.血尿原因初步诊断是什么？输尿管壁内段结石
2.进一步检查？
Case6患者，男，42岁，主诉：排尿中断伴肉眼血尿1天。尿检示WBC±RBC+++。B超示双侧肾盂输尿管未见异常，膀胱腔内可见高回声颗粒。
1.血尿原因初步诊断是什么？膀胱结石
2.进一步检查？
Case7患者，男，45岁，主诉：反复尿频尿急1年伴肉眼血尿1月。尿检示WBC+RBC++PH5.0。外院反复抗炎治疗效果不佳。
1.血尿原因初步诊断是什么？肾结核
2.进一步检查？
Case8患者，女，59岁，体检发现右肾积水10天余。
问诊要点？
患者无腰酸腰痛，无肉眼血尿，无尿频尿急尿痛，无寒战发热、无头晕头痛
既往体健，无结核、肝炎等病史
进一步检查有哪些？
泌尿系B超：右肾积水、右输尿管中上段扩张、下段显示不清，余未见明显异常。
?尿常规：无殊
?血常规、肝肾功能等检查均正常
下一步检查？
?膀胱镜提示：膀胱内未见明确占位性病变，双侧输尿管口可见，左侧喷尿清，右侧未见喷尿
?肾功能显像提示：双侧肾功能正常
?尿脱落细胞检查：未见明确肿瘤细胞
诊断：右输尿管癌，右肾输尿管积水。
腹腔镜下右输尿管癌根治术（全长及膀胱袖状切除术）
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