编者按
泌尿外科医生除了看病人、做手术、写论文、做学术，对于一个体制内的医生来说，还有一件重要的事情，就是应付各种各样的考试。鉴于此，我们学习联盟特开设《每日一题》专栏，题目来源于高级职称晋升考试或者泌尿外科硕博入学考试，欢迎各位老师积极参与！
泌尿外科医生学习联盟
Q简述肾脏损伤的分类和治疗原则。
A一、分类
推荐使用年美国创伤外科协会器官损伤定级委员会(AAST)制定的肾损伤分级方法（表1，图1）。
表1美国创伤外科协会肾损伤分级
图1AAST制定的肾损伤分级方法
1.损伤原因
①闭合性肾脏损伤：90%是因为车祸、摔落、对抗性运动、暴力攻击引起。大部分损伤程度较轻，Ⅲ级或Ⅲ级以上的损伤占4%，其中肾裂伤、肾血管损伤占10%～15%，单纯的肾血管损伤小于0.1%。
②开放性肾脏损伤：主要是锐器损伤、枪弹伤等引起。94.6%的穿通伤合并邻近器官的损伤，67%为Ⅲ级或Ⅲ级以上的损伤。高速穿通伤（速度大于米/秒）引起的组织损伤程度更严重。
2.病理分类
①肾挫伤：仅局限于部分肾实质，形成肾淤斑和（或）包膜下血肿，肾包膜及肾盂粘膜完整。
②肾部分裂伤：部分实质裂伤伴有包膜破裂，致肾周血肿。
③肾全层裂伤：实质深度裂伤，外及包膜，内达肾盂肾盏粘膜，常引起广泛的肾周血肿、血尿和尿外渗。
④肾蒂损伤：肾蒂血管或肾段血管的部分和全部撕裂；也可能因为肾动脉突然被牵拉，致内膜断裂，形成血栓。
二、治疗原则
肾损伤的治疗目的是保存肾功能和降低死亡率。
保守治疗为绝大多数肾损伤患者的首选治疗方法，保守治疗可有效降低肾切除率，且近期和远期并发症并没有明显升高。在血流动力学稳定的前提下，下列情况可进行保守治疗：
①Ⅰ级和Ⅱ级肾损伤推荐。
②Ⅲ级肾损伤倾向于保守治疗。
③Ⅳ级和Ⅴ级肾损伤少数可行。此类损伤多伴有合并伤，肾探查和肾切除率均较高。
伤情是决定是否行肾探查术的主要因素。闭合性肾损伤总体手术探查率低于10%，而且还可能进一步降低。严重的血流动力学不稳定，危及伤者生命时，为绝对手术探查指征。因其他原因行剖腹探查时，有下列情况时，应行肾脏探查：
①肾周血肿进行性增大或肾周血肿具有波动性时；
②术前或术中造影发现肾不显影，或伴有其他异常时；
③如果肾显影良好，且损伤分级明确，可暂缓行肾探查术。Ⅴ级肾损伤推荐行肾探查术。对Ⅳ级损伤是否探查有争议，如血流动力学不稳定则应探查。
开放性肾损伤应进行细致的伤情分级，结合伤道、致伤因素等有选择的进行。开放性肾损伤多需行肾探查术。Ⅲ级及以上肾刺伤的预后判断较为困难，保守疗法常伴有较高的并发症发生率。
答案参考资料：
《版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》
答案提供：付光（中国医院）
责任编辑：张越然
审核校对：侯征刘帅
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