肺结节是指影像学表现为直径≤3cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，可为孤立性或多发性，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液；根据结节数量，单个病灶定义为孤立性，2个及以上病灶定义为多发性；根据病灶大小，特别将肺结节中直径5mm者定义为微小结节，直径为5～10mm者定义为小结节；根据结节密度又可分为实性肺结节和亚实性肺结节，后者又包含纯磨玻璃结节和部分实性结节[1]。肺癌在全球的发病率和病死率逐年上升，全球每年约万人死于肺癌，占所有恶性肿瘤死亡人数的18%，预计至年，我国每年新发肺癌患者将达万，约75%肺癌患者就诊时已属晚期，5年生存率仅15.6%。早发现、早诊断和早治疗是延长肺癌患者生存期的唯一有效方法[2]。筛查肺部结节及精准地进行良、恶性质的鉴别诊断是肺癌防治急需解决的重大问题。《肺结节诊治中国专家共识（年版）》推荐通过临床信息、影像学、肿瘤标志物、功能显像、非手术和手术活检多维度评估肺结节良恶性[2]，并以肺结节的直径大小为基础进行分级诊疗[3]。目前定期随访、比较肺结节的外部结构和内部特征，是无恶性指征肺结节的主要管理手段，这不仅增加了影像学检查对人体造成的辐射伤害，也给患者带来了巨大的心理压力。中医学从整体观念出发，辨证论治，主张“未病先治，既病防变”，获得越来越多的肺结节患者的青睐。中医药治疗肺结节疗效显著，如夏逸飞等[4]通过纠正偏颇体质治疗孤立性肺结节，徐玥瑾等[5]应用清燥救肺汤加减治疗肺内结节，史锁芳等应用理气解郁、化痰散结法治疗肺结节[6]。但目前中医药治疗肺结节的文献报道较少，明确应用补益肺脾法治疗肺结节的研究报道更少，故本文从肺结节的病因病机、补益肺脾治疗肺结节的理论依据、临床应用现状等方面对补益肺脾法在肺结节诊疗中的应用进行论述。肺结节的病因病机中医学并无“肺结节”的病名，现多认为本病属“肺积”“痰核”范畴。《杂病源流犀烛》载：“邪积胸中，阻塞气道，气不得通，为痰……为血，皆邪正相搏，邪既胜，正不得制之，遂结成形而有块”。古代医家关于肺积的病因病机主要从正气亏虚、痰瘀内聚、邪毒留滞等方面论述，认为肺积的发生主要责之于正虚邪盛，基本病机为气虚痰瘀痹阻肺络[1]。《金匮要略》云：“积者，脏病也，终不移；聚者，腑病也，发作有时，展转痛移，为可治”。隋代《诸病源候论·卷十九积聚候》指出：“积聚者由阴阳不和，脏腑虚弱，受于风邪，搏于脏腑之气所为也”。金代张元素《活法机要》云：“壮人无积，虚人则有之。脾胃怯弱，气血两衰，四时有感，皆能成积”，指出体质虚弱之人容易出现积症。元代《医述》中提到：“盖痰涎之化，本由水谷，使果脾强胃健，则随食随化，皆成血气，焉得留而为痰。惟其不能尽化，而十留一、二，则一、二为痰矣；十留三、四，则三、四为痰矣；甚至留其七、八，则但见血气日削，而痰涎日多矣”。明代《景岳全书》中亦强调：“脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病”。可见，肺积的病位主要在肺脏。先天脾肾不足或后天脏腑虚弱，则机体易于感受外邪，阴阳不和、气血衰弱，正邪搏于肺脏；同时机体脾胃虚弱，运化失司，饮食物不成气血，留而成痰、成瘀；正气亏虚、痰瘀内聚，久之则成肺积。现代医家对肺积病因病机的认识多与虚、痰、瘀、郁等相关。花宝金教授从痰瘀窠囊论治肺结节，认为肺结节属于中医虚痰挟瘀成窠囊之病，病位在肺络血分，其产生与元气虚弱，五脏及三焦的气化功能失常有关，日久可成积成瘤[7]。张晓梅等[8]认为肺结节病因属于外邪霾毒隐袭犯肺，其病机属于正虚气滞湿滞痰瘀内阻，肺气亏虚气滞瘀痰胶结日益加重化毒则形成肺癌。李素云教授认为，本病多为本虚标实，虚实错杂之证；病位在肺，涉及脾肾；本虚主要为肺、脾、肾三脏气虚；标实主要为痰瘀互结，痹阻肺络[9]。刘丽坤教授认为本病的致病因素不外乎内外两端，外因邪实主要与感受六淫邪气、电离辐射、烟毒雾霾等有关；内因正虚与情志内伤、饮食失宜、劳逸失度、禀赋不足相关；基本病机为正虚邪实，正气亏虚，气血阴阳失衡，脏腑功能紊乱，卫外不固，邪气乘虚而入，导致肺气郁闭，宣降失司，集聚成痰，痰凝气滞，痹阻络脉，痰瘀胶结，日久形成结节[10]。朱佳教授认为常人因久感外淫毒邪、内伤情志、饮食伤脾，暗耗精血，致肺、肝、脾三脏气血津液运行失和，痰瘀内生，痹阻于肺，发为“肺积”；基本病机为正气虚损，痰瘀内结[11]。潘永福教授认为本病病位在肺，与肝、脾密切相关；病证属本虚标实，肺经郁热，脾虚湿蕴，肝郁气滞，痰毒内结是本病发病的病机特点[12]。现代医家普遍认为，本病的病位在肺，与脾、肾、肝密切相关。本病的致病因素包括内因、外因。内因主要是先天禀赋不足、饮食内伤、情志失畅、劳逸失度；外因主要是感受六淫外邪、烟毒雾霾。病证属本虚标实，脏腑虚弱，正气亏虚，卫外不固，外邪乘虚而入，导致肺气郁闭，宣降失司；脾胃虚弱，运化无力，留而成痰、成湿；肝气不舒，气机失畅；日久湿浊、痰凝、血瘀、热毒内生，郁结于肺而成结节。综上，肺结节的发生多因正气亏虚、感受邪毒、情志怫郁、饮食损伤、劳逸失度等因素，导致脏腑功能紊乱，气血津液运行失常，产生气滞、湿浊、痰凝、血瘀、热毒等病理变化，日久蕴结于肺而成。补益脾肺法治疗肺结节的理论基础肺主气，司呼吸，摄纳清气。《素问·六节藏象论》曰：“肺者，气之本”。《太平圣惠方·治肺伤风冷声嘶不出诸方》云：“夫脏腑皆受气于肺。肺主于气”。脾主运化，化生水谷精气，与清气结合化为宗气。宗气为后天之气，是全身之气的主要物质基础，决定着人体气的盛衰。《灵枢·营卫生会》曰：“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑皆以受气，其清者为营，浊者为卫”。《医碥·五脏生克》云：“饮食入胃，脾为运行其精英之气，虽曰周布诸脏，实先上输于肺，肺先受其益，是为脾土生肺金。肺受脾之益，则气愈旺，化水下降，泽及百体”。肺为华盖，主宣发肃降，在上主气之宣降出入，脾在中斡旋中焦，使清气得升，浊气得降，二者共同调节人体气机的运动。肺主水，为水之上源；脾主运化，运化水液。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。若体内水津不归正化则成痰，痰是导致疾病的病理因素之一。肺居上焦，主治节，敷布津液，若肺气郁滞，治节无权，则津液停聚而成痰。脾居中焦，主运化，升清降浊，若脾运不健，则津液停积而成痰。《医宗必读·痰饮》云：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。《景岳全书》载：“五脏之病，虽俱能生痰，然无不由乎脾生。盖脾主湿，湿动则生痰，故痰之化，无不在脾”。肺脾相关理论是中医藏象学说的重要内容，肺与脾的关系主要体现在气的生成与水液代谢两个方面。肺司呼吸而摄纳清气，脾主运化而化生谷气；肺主行水，脾主运化水液。肺结节病属本虚标实，气滞、痰凝为其形成的重要病理变化。肺气亏虚，宗气不足，气机运行不畅，产生气滞、痰凝、血瘀等病理变化，日久蕴结而成结节。在中医五行学说中，脾属土，肺属金，土能生金，肺为脾之子，脾为肺之母，两者为母子关系。《医碥》云：“饮食入胃，脾为运行其精英之气，虽曰周布诸脏，实先上输于肺，肺气先受其益，是为脾土生肺金”。脾气虚损，一则运化无力，二则脾土不能生养肺金，则可致肺气不足，终致宗气不足。补益肺脾法，既能直接补益肺气、又能培土生金间接补益肺气，解决肺结节正气亏虚的根本；同时助肺宣肃，促进痰液排出体外，健脾补气，促其运化，以杜绝生痰之源。可见，补益肺脾法，直对肺结节发生的病因病机，符合中医理论。补益肺脾法治疗肺结节的临床应用应用补益肺脾法治疗肺结节在临床已经获得成功应用。陆王娟等[13]收集并观察肺结节患者的体质分布状况，发现气虚质为其多发体质类型；夏逸飞等[4]认为气虚体质的孤立性肺结节患者多为肺脾气虚；肺结节一般属早期病变，此时邪气未盛，正气虚损，补益肺脾法为此期基本治疗方法，辅以驱邪。朱进看[14]整理分析张纾难教授治疗肺微小结节的有效处方，发现其使用药物归经中以脾经药最多、肺经次之，性味以甘、温最多；补益肺脏为其主要治疗原则之一。解建国教授重用炙黄芪、配以西洋参、炒白术、炒山药，补益肺脾，治疗无手术指征的肺结节，疗效显著[15]。张晓梅教授针对肺结节肺虚痰瘀内阻的疾病状态，自拟益肺散结方治疗肺结节疗效显著，方中选用生黄芪、党参、灵芝、茯苓相配伍，平补肺脾之气，气足脏实，本立基筑，虚损得填，则津血得以周流布散，凝滞得开，结节自消[16]。刘立坤教授经过多年的临床经验和总结认为正虚是孤立性肺结节产生的基础，肺结节的发生与肺脾两脏关系密切，临床上采用扶正补虚的方法治疗孤立性肺结节，补益肺脾，养正积自消[10]。刘敏等[17]收集整理朱佳教授年5月—年11月治疗肺结节的病例例，研究发现患者舌质以质红和质淡红为主，频率分别为34.67%、33.00%；舌苔以苔薄白为主，频率为76.33%；脉象以脉细为主，频率为39.00%；患者多表现为：全身无明显不适症状；有或无咳嗽咳痰，平素体质虚弱，易患感冒，易汗出、疲乏、口干，纳食欠佳；治疗总以益气养阴、健脾调肺[11]为大法，并根据患者兼症的不同，随症加减用药。花宝金教授主张肺结节属于中医虚痰挟瘀成窠囊之病，其治疗以调补脏腑功能，防止虚痰内生为主[7]。现代医家从肺结节本虚标实的病机出发，常用黄芪、党参、白术、茯苓、山药等甘、温，归肺、脾经的药物补益肺脾之气，养正积自消；同时针对湿浊、痰凝、血瘀等病理产物随症加减；扶正祛邪，治疗肺结节临床疗效显著。肺结节患者多无明显呼吸系统或全身症状，常体检发现，看似有病无证。中医学以整体观念为纲，常从体质、状态差异入手，纠正机体偏颇状态，恢复机体阴阳平衡。本虚标实为本病的基本病机，气虚体质为本病的多发体质类型，肺脾两虚为临床常见的证型，补益肺脾法治疗肺结节疗效显著。小结肺结节病属本虚标实，气滞、痰凝为其形成的重要病理因素。补益肺脾既能从根本上调节肺结节的正气亏虚，达到治病求本的目的；又能条畅气机、运化水液，杜绝肺结节相关病理产物的产生，祛除邪气；扶正祛邪，标本兼顾。补益肺脾法治疗肺结节理论依据充足，临床疗效显著，但肺结节患者临床亦有肝郁气滞、气郁痰结[6]、痰瘀交阻[7]等证型，故临证不可盲目补益肺脾，应根据情况，辨证论治，合理遣方用药，方可取得最佳疗效。
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