做家：李书文祝家彬徐滨戴孟达张建
单元：病院呼吸与危重症医学科；病院病理科；病院药学部
引用本文:李书文,祝家彬,徐滨,等.双肺高发团片状影伴空洞[J].中华结核和呼吸杂志,,44(12):-.DOI:10./cma.j.cn-0323-.
提要
本文报导1例患者，33岁男性，因“中断咳嗽4个月，发烧1周”住院。胸部CT展现为高发团片状影，伴支气管充气征及空洞。经血清及脑脊液新式隐球菌荚膜抗原探测及CT带领下经皮肺穿刺活检，诊断为播散性新式隐球菌肺炎、核心神经系统熏染。
正文
患者男，33岁，因“中断咳嗽4个月，发烧1周”于年2月18日住院。患者4个月前无显然诱因呈现中断性咳嗽，伴胸闷。自服“甘草片、阿奇霉素”调节7d，病情无缓和。1周前呈现发烧，体温摇动在37.5~38.0℃，无畏寒、颤抖，伴咳痰，天天1~2口黄脓痰。患者自病发以来，神色明白，精力可，饮食可，二便如常，体重无显然转变。既往体健，无抽烟喝酒史。无喷射线及毒物来往史。体魄审查：体温36.7℃，脉率90次/min，呼吸频次20次/min，血压/86mmHg（1mmHg=0.kPa）。神色明白，精力可，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音及肋膜磨擦音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未涉及。双下肢无水肿。住院后行联系化验审查：血白细胞计数10.5×/L，中性粒细胞计数7.67×/L，余寻常。大便惯例、尿惯例寻常。ESR为28mm/1h。（1-3-β-D葡聚糖）G实验、半乳糖甘霖聚糖（GM实验）寻常，结核菌素（PPD实验）、结核熏染T细胞探测阴性，人类免疫弊病病毒抗体阴性。新式隐球菌抗原探测（血清）阳性。胸部加强CT审查双肺内看来高发团片状、结节状软结构密度影。纵隔淋谄媚轻度肿大（图1~4）。颅脑加强CT未见显然反常。电子支气管镜审查：左上叶、右下叶支气管黏膜充血、较多白色粘液痰；于左上叶、右下叶行支气管肺泡灌洗（BALF）及经支气管肺活检术（TBLB），送病原学及病理学审查。成绩报答：新式隐球菌抗原探测（BALF）：阳性。支气管镜TBLB病理成绩（图5）：（左肺上叶、右肺下叶）肺结构呈慢性炎，间质内结构细胞及多核大小胞胞质内见隐球菌胞子，吻合肺隐球菌病；非常染色：过碘酸雪夫氏染色（PAS）阳性。支气管镜刷检物涂片、灌洗液细菌造就未见致病菌。胸部CT提醒左肺上叶空洞性病变，不能完整消除隐球菌归并肺结核的或者，是以行CT带领下行左肺上叶病灶穿刺活检。结构病理成绩报答（图6）：肺结构急慢性炎伴纤维结构增生及多核大小胞反映，间质内查见隐球菌胞子，吻合肺隐球菌病；非常染色：马松三色（-），网状纤维染色（+），六胺银染色（+）。方今诊断为播散性隐球菌肺炎。图1~4年2月21日胸部CT显示双肺高发大小不一、形状散布互异的团片状、结节状高密度影，伴空洞、晕征，团片状影内见支气管充气征，多于病变近端截断，部份结节堆积性散布
图5活检结构内菌体呈圆形或椭圆形，大小不一，界限胶样荚膜呈粉赤色PAS高倍强调
图6活检结构内菌体呈圆形及卵圆形，胶样荚膜呈棕黑色六胺银高倍强调
图7~10年3月31日复查胸部CT显示双肺高发团片状影、结节影较前减少
即便患者无神经精力病症，但斟酌肺内病变呈播散性，不能消除核心神经系统熏染，故行腰椎穿刺。成绩示：测脑脊液压为mmH2O（1mmH2O=0.kPa）；脑脊液惯例：无色透亮，无凝块，潘氏卵白定性阴性，白细胞计数2.0×/L，红细胞计数0。脑脊液生化：脑脊液TPmg/L，葡萄糖3.09mmol/L，氯mmol/L，腺苷脱氨酶0.1U/L。新式隐球菌抗原探测（脑脊液）：阳性，隐球菌涂片为阴性。综上诊断为播散性新式隐球菌肺炎、核心神经系统熏染。调节颠末：年2月25日着手予以两性霉素B脂质体联结氟胞嘧啶调节（两性霉素B脂质体1mg·kg-1·d-1，第一天用量为10mg，第二天用量为20mg，第三天用量为40mg，第四天用量为60mg，以后保持60mg1次/d；氟胞嘧啶mg4次/d）开辟调节。但患者2月28日着手呈现肌酐举办性抬高，最高达μmol/L，斟酌急性药物性肾侵害，于3月2日停用两性霉素B及氟胞嘧啶，予以补液、护肾等调节。患者肌酐慢慢降至μmol/L。3月14日患者肌酐降至μmol/L（寻常参考值：53~μmol/L），连续予以两性霉素B脂质体（0.7mg·kg-1·d-1）联结氟胞嘧啶（mg/次，4次/d）开辟调节，但患者诉加用氟胞嘧啶后恶心、吐逆显然，故停用。将计划改成氟康唑mg1次/d联结两性霉素B脂质体（0.7mg·kg-1·d-1）保持调节，监测血肌酐，未见显然反常。两性霉素B脂质体总量到达mg，后改成单用氟康唑mg/d保持调节。于3月31日复查胸部CT（图7~10）：双肺高发团片状影、结节影较前（2月21日）减少。方今连续行使氟康唑mg/d保持调节。商议
新式隐球菌肺炎是由吸入新式隐球菌担胞子而至的肺急性、亚急性或慢性真菌病，占肺真菌熏染的第二位［1］。国内协商成绩显示，年以来隐球菌肺炎病例报导显然增加［2］，国内免得疫成效寻常患者为主［3］，而海外免得疫成效低下人群，特别是人类免疫弊病病毒（HIV）熏染患者［4］。
新式隐球菌肺炎影象学展现多种百般，首要取决于宿主的免疫状况。免疫成效寻常的肺隐球菌病患者肺部病灶大多半较控制，以单发或高发的界限型结节团块及控制的肺炎病灶最为常见，结节团块边沿可有毛刺和分叶转变，易误诊为肺癌。除实现节团块影，也看来布满的、播散的肺炎样浸湿和实变，伴空洞和晕征。本例患者的胸部CT影象学展现为双肺高发大小不一、形状散布互异的团片状、结节状高密度影，伴空洞、晕征，团片状影内见支气管充气征，多于病变近端截断，部份结节堆积性散布。这些展现吻合新式隐球菌肺炎的影象学特点，对诊断隐球菌熏染供给了必然线索。
由于BALF中隐球菌造就阳性率低，结构病理学审查还是确诊肺隐球菌的“金准则”［5］，肺结构标本搜罗也许颠末纤维支气管镜审查，CT带领下经皮肺穿刺、开胸探查等审查获得，本例患者采取TBLB、CT带领下肺穿刺审查的法子获得结构标本。低倍镜显示穿刺的肺结构呈肉芽肿性炎转变，肉芽肿由结构细胞、多核大小胞及淋巴细胞、嗜酸粒细胞和纤维结构成份形成，高倍镜下在结构细胞及多核大小胞的胞质内、细胞外结构空隙中看来一些具备折光性的圆形或卵圆形菌体胞子，颠末非常染色（六胺银、PAS等）也许查看到菌体界限有宽广的胶样夹膜被染成粉赤色或黑棕色，这些活检结构病理的镜下展现吻合隐球菌的诊断。
甜头矛盾 全数做家均申明不存在甜头矛盾
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