九江市肾科
一、定义
尿路感染（简称尿感）是指尿路内有大量微生物繁殖而引起的尿路炎症，可以有或没有临床症状。根据致病微生物的不同，尿感可分为细菌性和真菌性尿感。尿感是一种很常见的疾病，其发病率约占人口0.91%，女性发病率占女性约2.05%。
凡是有真性细菌尿者，均为尿感。
无症状细菌尿是指病人有真性细菌尿而无尿感的临床症状，是一种无症状尿感；既有真性细菌尿又有临床症状者称为有症状尿感。
根据尿感发生的部位，尿感可分为上尿路感染和下尿路感染，前者为肾盂肾炎，后者主要为膀胱炎。肾盂肾炎又可分为急性和慢性。
根据有无尿路功能或解剖的异常等，尿感还可以分为复杂性尿感和非复杂性尿感。复杂性尿感指伴有尿路梗阻，尿流不畅、结石；尿路先天畸形及膀胱输尿管反流等解剖和功能上的异常，或在慢性肾脏实质疾病基础上发生的尿感。非复杂性尿感则无上述情况。
根据尿感是初次还是再发，可分为初发（首次发作）尿感和再发尿感。后者又可分为复发和重新感染。
二、致病菌
任何细菌入侵尿路均可引起尿路感染。但最常见的致病菌是革兰阴性杆菌，其中以大肠杆菌最为常见，占急性尿感的80%～90%；其次是副大肠杆菌、变形杆菌、克雷白杆菌、产气杆菌和绿脓杆菌。大约5%～10%的尿感是革兰阳性细菌引起，主要是粪链球菌和葡萄球菌。通常尿感的致病菌多为一种，偶亦可为两种以上细菌混合感染，多见于长期使用抗生素治疗后、尿路器械检查后以及长期留置导尿管的患者。尿道真菌尿感比较少见，致病真菌多为念珠球菌，多见于留置导管导尿、糖尿病、长期接受广谱抗生素或免疫抑制剂的病人。沙眼衣原体感染可发生于某些不洁性交史者，出现脓尿、尿频、排尿困难等症状。
三、发病机理
（一）感染途径
致病菌可由以下途径进入尿路和肾脏引起炎症。
1、上行感染，绝大多数尿感是由细菌上行感染引起，即细菌经尿道上行至膀胱，乃至肾盂引起感染。
上行感染的根据为：1）尿路感染的常见致病菌，大都为肠道内平时存在的菌群；2）女性尤其是已婚女性尿感的发生率特别高，这是因为女性尿道口接近肛门和阴道，易受粪便和阴道分泌物污染，女性尿道短而宽，细菌易进入膀胱；3）尿感再发者，其尿道口周围的细菌较对照组多，其菌株与引起尿路感染者同。
细菌进入膀胱后，约30%～50%可经输尿管上行引起肾盂肾炎。
2、血行感染，细菌从体内的感染灶侵入血流，到达肾脏和其他尿路引起感染。此种途径少见，仅占所有尿感的3%以下。
3、淋巴道感染，下腹部和盆腔器官与肾，特别是升结肠与右肾的淋巴管相通，因此，细菌可能通过淋巴道进入肾脏。
（二）机体的防御机理
细菌进入膀胱后，并不都能引起尿路感染。发生尿感与否，与机体的防御机能和细菌本身的致病力等有关。
机体对细菌入侵有一系列的防御能力：1）排尿可带走绝大部分细菌，细菌难于在尿路停留。2）动物实验证明，膀胱粘膜有杀菌能力，可分泌有机酸及IgA、IgG，并通过巨噬细胞的作用来杀菌。3）尿pH低，含高浓度尿素和有机酸，尿过于低张和高张，均不利于细菌的生长。4）如果细菌仍不能清除，则膀胱粘膜可以分泌抗体，以对抗细菌入侵。5）男性前列腺液具有抗革兰阴性肠道细菌的作用。
（三）易感因素
当各种原因使机体正常的防御机能受损时，细菌可进入尿路并生长繁殖，引起感染。常见的易感因素如下：
1、尿路梗阻。有尿路梗阻者尿感的发生率较正常者高12倍。梗阻是由结石、肿瘤、狭窄、畸形或神经性膀胱炎等引起。
2、膀胱输尿管反流及其他尿路畸形和结构异常。当存在膀胱输尿管返流时，则膀胱含菌尿液可进入肾盂引起感染。肾发育不全、多囊肾、海绵肾、马蹄肾、肾下垂、游走肾等均可发生尿感。
3、尿路器械使用。不但会将细菌带入尿路，而且常使尿路粘膜损伤，因而易引起尿感。留置导尿管1天，尿感率30%，3～4天则可达90%，膀胱镜检查和逆行肾盂造影也易引起尿感。
4、代谢因素。1）慢性失钾；2）高尿酸血症；3）糖尿病无症状细菌尿的发生率为20%。
5、妊娠。是尿感的重要诱因，一般约7%孕妇有无症状细菌尿，年龄大者经产妇发病率更高，其中半数为有症状的尿感。原因：1）黄体酮作用：妊娠期黄体酮分泌增多，致输尿管壁松弛，管腔扩张，蠕动降低，引起功能性尿流阻滞。2）子宫压迫：妊娠期增大的子宫在骨盆入口处压迫输尿管，造成机械性梗阻，使尿流受阻，便于细菌的侵入、停留、繁殖而致病。3）其他机理：在妊娠中后期，盆腔瘀血、子宫及胎头推压膀胱，造成排尿不畅，从而引发尿路感染。由于妊娠所致尿路解剖和生理改变可持续至产后8周，故产后也易发生尿路感染。
6、其他不利因素。1）任何慢性肾脏病易于并发尿路感染，且较常发生肾盂肾炎，是肾单位尿流不畅及肾血流量不足的结果。2）尿道内或尿道口周围有炎症病灶。3）本身抵抗力降低。
（四）病原菌的致病力（毒力）
尿感多数由单一细菌引起，而大肠杆菌是尿感的最主要致病菌，故对大肠杆菌致病力的研究也较多，其致病力与大肠杆菌的表面抗原特征有关。决定大肠杆菌尿路治病性的最低必要条件包括一个完整的O抗原和带负电荷的K抗原，两者一起使细菌抵抗巨噬细胞。
（五）免疫反应
在尿路感染尤其是肾盂肾炎的病程中，常有局部或全身免疫反应参与，包括体液免疫、细胞免疫和自身免疫反应。
1、体液免疫：肾盂肾炎患者可以检出大肠杆菌、O抗原的抗体、抗K抗原有时也可检出。在炎症细胞浸润部位可见IgA、IgG、IgM的沉积。还有报告肾盂肾炎的肾小管间质，存在颗粒状沉积物及C3、IgM。O抗原有种，其中8种O抗原（1、2、4、6、7、16、18、75）引起肾盂肾炎占80%，70%以上肾盂肾炎性致病菌分离出K抗原（K1、K2、K5、K12或K51）。
2、细胞免疫：有证据表明，肾盂肾炎是细胞免疫功能减退。细胞免疫功能的减退反过来促进肾感染的发展。但是，肾盂肾炎的细菌细胞免疫反应，尚不清楚。特异性T细胞对细菌肽的反应已经明确，但仍有争议。
3、自身免疫：肾盂肾炎的发病也可能有自身免疫参与。
（六）遗传因素
这一新观点的研究还不成熟，有人提出，某些尿感的发病，可能与血型，以及内分泌功能状态有关。反复发作的尿感也可能与遗传有关，但尚需进一步研究。
四、流行病学
一岁以前尿感发生率1%，男性较常见，这是由于男性先天性尿路畸形较多。一岁以后，女性多于男性。学龄女性1.2%，而男性仅0.03～0.04%，未婚女性1.2%，已婚女性增至5%。60岁以上女性尿感发生率高达10～20%，多为无症状细菌尿。已婚/未婚为12：8。
约10～20%的妇女在她的一生中曾经历过有症状的尿路感染。每年约6%以上的女性又一次或更多次尿感。
成年男性，除非存在易感因素，一般极少发生感染。直到50岁以后因易发生前列腺肥大，才较多发生尿感，其发病率约7%，男女比例约1：8。同性恋的男性群似乎可增加尿路感染的危险性，引起与感染女性一样的肾炎性大肠杆菌感染。若干研究注意到，在尿路感染的男性中，与大肠杆菌感染相反，粪链球菌感染率高，可能与大肠杆菌属在包皮囊内移行率高有关。肾移植患者是另一组发生尿感的特殊患者。
五、病理变化
急性膀胱炎的病理改变主要是粘膜充血、潮红、上皮细胞肿胀，粘膜下充血、水肿和白细胞浸润，较重者有点状或片状出血，并可出现粘膜溃疡。
急性肾盂肾炎可侵犯单侧或双侧肾脏。可见肾脏体积增大，表面可见散在隆起的黄白色脓肿，周围有紫红色充血带环绕，镜下见肾组织化脓性改变。
慢性肾盂肾炎病理特征是肾间质炎症，肾组织疤痕形成，伴有明显的肾盂和肾盏的纤维化和变形。
六、临床表现
（一）膀胱炎
即通常指的下尿路感染。主要表现尿频、尿急、尿痛、白细胞尿，偶可见有镜下血尿，甚则肉眼血尿，膀胱区不适感。一般无明显全身症状，少数可有腰痛、低热，血白细胞计数常不升高。
在成年尿感中，此类型组最为常见，常发生于性交后，亦见于妇科手术、月经后及老年妇女。有人统计，约30%以上膀胱炎为自限性，可在7～10天内不治自愈。
（二）急性肾盂肾炎
1、泌尿系统症状：包括尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，腰痛和（或）下腹部痛、肋脊角及输尿管点压痛、肾区压痛和叩痛。
2、全身感染性症状：如寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、食欲不振等，常伴有血白细胞计数升高和血沉增块。
必须指出，有些肾盂肾炎的临床表现与膀胱炎相似，且二者的临床症状多有重叠，故仅凭临床表现很难鉴别，需进一步作定位检查方能确诊。
（三）不典型尿感常见有以下几种：
1）以全身急性尿感症状，如寒战、发热、恶心、呕吐等为主要表现，而尿路局部症状，如尿频、排尿困难、腰痛等不明显，易误诊为感冒、伤寒、败血症等。
2）尿感症状不明显，而主要表现为急性腰痛和胃肠功能紊乱的症状，易误诊为阑尾炎、胆囊炎、急性胃肠炎等。
3）以血尿、轻度发热和腰痛为主要表现，易误诊为肾结核。
4）无明显的尿感症状，仅表现为背痛或腰痛。
5）少数人表现为肾绞痛、血尿，易误诊为尿路结石。
6）完全无临床症状，但尿细菌定量培养，菌落≥/ml，常见于女青年，尿路器械检查后或原有慢性肾疾患并发尿感者。
七、实验室及X线检查
（一）尿细菌学检查
1、尿细菌定性培养
2、细菌定量培养
3、尿涂片镜检细菌
1）不沉淀尿涂片镜检细菌法
2）尿沉渣涂片镜检细菌法
4、尿化学检查，阳性率低，故价值有限，不能替代尿菌培养
5、尿细菌学检查上的假阳性和假阴性
假阳性结果的原因主要有：1）中段尿收集不合标准，尿液被粪便、白带等污染；2）尿标本在室温放超过1小时才接种；3）接种和检验技术上的错误等。
假阴性结果可见于：1）病者在近两周内曾用过抗菌药物；2）尿液在膀胱内停留不足6小时，细菌没有足够的时间繁殖；3）收集中段尿时，消毒药不慎混入尿标本内；4）饮水太多，尿液内细菌被稀释；5）感染灶与尿路不通，如血源性肾盂肾炎的早期或尿路梗阻时，这些情况罕见；6）有些尿感的排尿可为间歇性；7）L型细菌的存在，这些细菌首先由李斯特发现，故称为L型细菌。L型细菌仅能生存于肾髓质的高渗环境，在普通培养基中不能生长，因此，反复尿感者，如普通细菌培养阴性，应注意L型细菌存在的可能；8）某些特殊细菌，如腐生寄生菌等引起的尿感，尿含菌量可＜/ml。
（二）尿常规检查
1、肉眼观察：混浊，即少数肉眼血尿（5%）
2、尿蛋白，较微量～+
3、血尿，见于40～60%病人
4、白细胞尿，亦称脓尿。即清洁尿标本尿沉渣的白细胞≥5个／高倍视野
尿感的诊断，虽不能单纯依靠脓尿，但脓尿确有一定的诊断价值，这是因为：1）尿感在抗生素治疗后，细菌培养已转阴性，但脓尿仍可持续数天；2）有急性尿感症状时，若证实脓尿存在，即可不待细菌培养结果而作出初步诊断；3）尿频、尿急明显者，尿在膀胱内停留时间短，尿培养可阴性，而脓尿可协助诊断。但应该指出，泌尿生殖系统非细菌性炎症，如结核、肾小球肾炎、霉菌感染、恶性肿瘤等均可以有脓尿，故不能单纯依靠脓尿诊断尿感。
（三）其它实验室检查
1、血常规，急性肾盂肾炎者，白细胞计数升高，中性粒细胞计数升高，血沉增快
2、肾功能，急性肾盂肾炎偶有尿浓缩功能障碍，治疗后可恢复
（四）X线检查
1、腹部平片：发现易感因素如结石等
2、静脉肾盂造影：了解尿路情况，如膀胱输尿管反流及尿路畸形等
1）排泄性尿路造影及超声检查：急性肾盂肾炎患者有败血症休克时，需急行这些检查；如果患者的脓肿压力不能通过引流解除梗阻而减轻，则常规治疗难以奏效。
2）儿童首次UTI再发：5岁以下，无意义，因不能明确疤痕在肾盂肾盏还是在输尿管。
3）大多成年男性的UTI：应仔细检查前列腺，然后才做排泄性尿路造影，或排空后做尿路超声检查。
4）大多数女性的UTI。首次UTI不需做影像学检查；再发的UTI的处理还有争议。多数无意义，费用高，结果有结构异常者不及5%，多无治疗上的意义；少数有意义，抗菌治疗无效或治疗后很快复发，持续血尿，感染症状持续，夜间盗汗，腰痛，下腹痛，抗菌治疗无效是尿路造影及超声检查的适应征。
八、诊断
尿感的诊断不能单纯依靠临床症状和体征，而要依靠实验室检查。凡是有真性细菌尿者，均可诊断为尿感。真性细菌尿是指：1）膀胱穿刺定性尿培养有细菌生长；2）导尿细菌定量培养≥/ml；3）清洁中段尿定量培养≥/ml。但如临床上无尿感症状，则要求二次清洁中段尿培养的细菌菌落均≥／ml，且为同一菌种，才能确定为真性细菌尿。
年第二届全国肾病学术会议讨论通过的尿感诊断标准为：1）正规清洁中段尿细菌定量培养，菌落数≥/ml。2）参考清洁离心中段尿沉渣白细胞数＞10个/HP，或有尿路感染症状者。具备上述1）、2）可以确诊。如无2）则应在作尿细菌计数复查，如仍≥/ml，且两次的细菌相同者，可以确诊或3）作膀胱穿刺尿培养，如细菌阳性（不论菌数多少），亦可确诊。4）未有条件做细菌培养计数，可用治疗前清晨清洁中段尿（尿停留于膀胱4～6小时以上）正规方法的离心尿沉渣革兰染色找细菌，如细菌＞一个/油镜视野，结合临床尿感症状，亦可确诊。5）尿细菌数在-5/ml之间者，应复查，如仍为-5/ml，需结合临床表现作膀胱穿刺尿培养来确诊。
必须指出，有明显急性膀胱刺激症的妇女，尿中有较多白细胞，如中段尿含菌数＞个/ml，亦可疑诊为尿感，并等待培养报告。
九、鉴别诊断
尿感应与下述疾病鉴别
（一）发热性疾病（如流感、疟疾、败血症、伤寒等）约占误诊率40%。
（二）腹部器官炎症（如急性阑尾炎、女性附件炎等）。
（三）急性尿道综合症（又称无菌性尿频）。
有尿道综合征表现的妇女可分为两组，约70%的患者有脓尿和细菌尿是真正的尿感病者；而另约30%的患者，则既无脓尿也无细菌尿，其病因未明。对仅有膀胱刺激症，而无脓尿及细菌尿，应诊为无菌性尿频、排尿不适综合征（即通常所指的尿道综合征），须注意与尿感鉴别。
（四）肾结核
有些尿感以血尿为主要表现，膀胱刺激征明显，易误诊为肾结核。
十、尿感的定位诊断
上尿路和下尿路
1）肾盂肾炎和膀胱炎的诊疗是不同的，后者一般可用更短的疗程，甚至较大剂量抗菌药单剂治疗即可。
2）肾盂肾炎在治疗后再发多是复发（占约80%），而膀胱炎则常是重新感染。
3）肾盂肾炎可致高血压和肾衰等不良结局，而膀胱炎则否。
（一）根据临床表现定位
如发热≥38.5℃、寒战、明显腰痛、明显肾区叩击痛和（或）压痛，以及毒血症症状则常为急性肾盂肾炎的特征。
重新感染——膀胱炎。
复发者——肾盂肾炎，（细菌治愈、停药后6周内复发、致病菌相同）。
（二）根据实验室检查定位
1、输尿管导管法
是直接定位法。目前仅偶用于确定何侧肾感染，以便作该侧有手术适应症的肾切除。
2、膀胱冲洗后尿培养法
方法：先插入导尿管，排空尿液，留取尿标本作细菌定量培养（0号标本），然后向尿管内注入生理盐水毫升，内含卡那霉素1.0和a-糜蛋白酶10毫升，停留45分钟，于膀胱灭菌后排空膀胱，再用毫升无菌生理盐水冲洗膀胱，排空后收集最后数滴尿作培养，以后每隔15分钟收集尿次作定量培养，共4次（分别为2、3、4、5号标本）。结果判断：1）如0号标本（灭菌之前）细菌数≥/ml，表明当时仍存在着细菌尿；2）如膀胱灭菌后的全部标本均无菌，则表示为下尿感；3）如2～5号标本的含菌量≥/ml，同时比1号标本的细菌数超过10倍，则表示为上尿感。本法痛苦不大，比输尿管导尿简便，损伤性小，对孕妇也无禁忌，值得推广。有人统计，该法定位诊断的符合率为80.6%。缺点：不能区分为哪一侧肾感染，有10%～20%不准确。
3、用免疫荧光技术检查尿沉渣中抗体包裹细菌（ACB）
肾盂肾炎为肾实质感染，机体可产生抗体将致病菌包裹，而膀膀胱炎为粘膜浅表感染，细菌无抗体包裹。
有人应用免疫荧光技术测定ACB，发现来源于肾脏的细菌有抗体包裹，而下尿路感染细菌却抗体阴性。尽管随着ACB测定的应用越来越广泛，也发现很多问题，但这一技术已被其他研究证实。有关ACB测定的现状：
1）下列情况可出现假阳性反应：阴道或直肠菌群污染尿标本；肾病综合征时的大分子蛋白尿；感染侵犯肾外的尿路上皮（前列腺炎、出血性膀胱炎、膀胱肿瘤或插管时膀胱内感染）。
2）16%～38%的成人急性肾盂肾炎及大多数儿童急性肾盂肾炎时ACB测定出现假阴性，这可能与首次感染，细菌入侵15日后，ACB试验才能转阳有关；重新感染所需的时间较短，这些与免疫记忆有关。
3）在女性或急性非复杂性UTI时，ACB阳性率在不同人群中有所不同，这些差异可能与就诊的难易，症状出现与开始治疗的时间长短有关。
4）ACB阳性人群对原剂量抗生素治疗的反应不一，50%～60%ACB阳性的女性急性非复杂性尿感患者原剂量疗法有效，而大致95%ACB阳性的女性复杂性UTI患者则无效。
4、其它
1）尿酶测定：肾盂肾炎患者N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶（NAG）排出量增加，而膀胱炎者则多数正常，但定位作用有限。
2）尿β2-微球蛋白（β2-MG）测定：肾盂肾炎是尿β2-MG增高患者为82%，膀胱炎仅为9%。
3）尿渗透压：肾盂肾炎约36.7%尿浓缩功能下降。
4）血清抗革兰氏阴性细菌O抗原的抗体：抗体滴度大于1：者，多为肾感染，抗体滴度在1：以下者，则多为膀胱炎。
5）Tamm-Horsfall（TH）蛋白及其抗体测定:尿TH蛋白包裹有利细菌在肾实质感染时呈阳性，膀胱炎时则阴性。无假阳性，值得进一步研究。
（三）从疗效和追踪结果帮助定位
追踪6周，治疗失败者为肾盂肾炎。
（四）肾活检及尿路X线检查
静脉肾盂造影阳性率仅为5.9%。
肾结核定位诊断意义不大。肾结核很少有影像学上特征性改变，造影及CT有助鉴别肾结核与尿感的肉芽肿。
综上所述，尿感定位诊断方法有多种，但临床仍以膀胱灭菌后尿培养以及ACB测试常用且准确性高。
年第二届全国肾病学术会议讨论通过的上、下尿路感染的鉴别标准是：1）尿抗体包裹细菌检查阳性者，多为肾盂肾炎，阴性者多为膀胱炎；2）膀胱灭菌后的标本细菌培养阳性者为肾盂肾炎，阴性者多为膀胱炎；3）参考临床症状，有发热（＞38℃）或腰痛、肾区叩击痛或尿中有白细胞管型者，多为肾盂肾炎；4）经治疗后症状已消失，但在停药6周后再发者多为肾盂肾炎；用单剂抗菌素治疗无效者多为肾盂肾炎；5）经治疗后的遗留有肾功能损害表现，能排除其他原因所致者，或肾盂造影有异常改变者为肾盂肾炎。
十一、无症状细菌尿
无症状细菌尿又称隐性细菌尿，是一种隐匿性尿路感染，即指病人有真性细菌尿而无任何尿路感染症状，常在健康人群中进行筛选，或因其他肾脏疾病作常规尿检时发现。
（一）来源及发病率
无症状细菌尿可以由症状性尿感演变而来，即症状性尿感自然或经治疗后症状消失，而仅留有细菌尿，并可持续数年。器械使用和在慢性肾脏病的基础上发生的尿感，常无症状。
16～65岁女性中，细菌尿的发病率为4%，男性则为0.5%，无症状者更多，妊娠妇女的真性细菌尿的发病率为7%，而其中82%为无症状细菌尿。在这些无症状细菌尿中，经查实约50%为肾盂肾炎。
（二）经过及预后
无症状细菌尿的致病菌多为大肠杆菌，菌尿可为持续性，有时会自动消失，但常为消失与复现交替。出现症状性尿感的发病率及肾功能减退，肾疤痕形成，均显著高于正常人群。婴幼儿的无症状菌尿，较易引起肾组织疤痕，有人调查，在学龄儿童中，从幼年便长期无症状菌尿者，其中75%有肾疤痕，故预防重点应放在5岁之前，特别是婴幼儿期。
十二、病程经过及预后
急性非复杂性尿感经抗菌治疗后，90%可治愈，约10%可转为持续性细菌尿后反复发作。极少数非复杂性尿感可发展为肾功能衰竭。
复杂性尿感临床治愈率低，也容易复发，除非纠正了易感因素，否则极难治愈，持续性细菌尿或反复复发者超过半数。
部分急性尿感病者经过治疗后，仍然可持续存在无症状细菌尿（约10%），这些无症状细菌在漫长的病程中，可反复急性发作。
严重的肾盂肾炎，可并发急性肾乳头坏死，甚至发生急性肾衰；革兰氏阴性细菌败血症；感染病灶穿破肾包膜引起肾周脓肿后并发肾盂积脓。多见于复杂性尿感，尤其尿路梗阻者。
十三、治疗
（一）常用抗菌药物及其选用原则
常用药有磺胺类；β-内酰胺类（青霉素类，头孢菌素类）；氨基甙类（庆大霉素、丁胺卡那、妥布霉素等）；喹诺酮类（氟哌酸、氟嗪酸）。
应用时考虑以下几方面的问题：
1、选用对致病菌敏感的药物。无药敏之前应选用对革兰阴性杆菌有效的抗生素。药敏出来之后应根据药敏选择抗生素。
2、抗菌药在尿和肾内的浓度要高。对肾盂肾炎，宜选用杀菌剂。氨苄青霉素、先锋以及氨基甙类在血中浓度较高，且对常见的尿感细菌有效，故临床常用。
3、选用对肾损害小，副作用也小的抗菌药物。抗菌药的肾毒性列举如下：
具有强肾毒性的抗菌药：杆菌肽、二性霉素B、多粘霉素B、E及新霉素等。
具有中度肾毒性的抗菌药：四环素、卡那霉素、妥布霉素、丁卡霉素及先锋霉素Ⅱ等。
具有轻度肾毒性的抗菌素：先锋Ⅰ和头孢唑啉等。
4、联合用药，联合用药主要限于严重的感染。
联合用药的指征是：1）单一药物治疗失败；2）严重感染；3）混合感染；4）耐药菌株出现；5）确定治疗疗程，表现为下尿路感染症候群者，给予单剂疗法；对有肾盂肾炎临床表现给予14天疗法。
（二）对首次发作的急性尿感的处理
1、急性膀胱炎
（1）单剂抗菌疗法：7～10日疗法，SMZ（磺胺甲基异恶唑）2.0加TMP（甲氧苄氨嘧啶）0.4，一次服，碳酸氢钠1.0顿服，卡那霉素1.0肌注，氨苄青3.0顿服。优点：1）方法简便，病人易于接受；2）对绝大部分尿感有效；3）医疗费用低；4）极少发生药物副作用；5）极少产生耐药菌株。
（2）3天抗菌疗法：氨苄青或氟哌酸3天疗法。部分不能治愈者，再给予更积极治疗亦为时未晚。
2、急性肾盂肾炎：在药敏结果获得前，选用何种抗菌素，要凭医生的经验决定，鉴于尿感多数是革兰阴性杆菌引起，故一般是选对革兰阴性杆菌有效的抗生素，但应兼顾革兰阳性杆菌感染。
（1）轻度的肾盂肾炎：宜口服有效抗菌药2周。常用的抗生素为复方新诺明、氨苄青霉素等。在14天疗程后，通常尿菌的阴转率可达90%左右，如尿菌仍阳性，此时应参考药敏试验选用有效的和强有力的抗生素，治疗4～6周。
（2）临床症状严重的肾盂肾炎：发热超过38.5℃、血白细胞升高等全身感染中毒症状较明显者，宜采用肌肉或静脉给予抗生素。至患者退热72小时后，可改用口服有效抗菌药物14天疗程。
（3）治疗后追踪：停药后第2、6周应分别作尿细菌定量培养，以后按月查，共1年。如复发应及时治疗。
3、一般治疗：卧床休息，多饮水、勤排尿；口服碳酸氢钠1.0每天三次，以碱化尿液，增强氨基甙类、青霉素类、红霉素及磺胺类药物的疗效，但会降低四环素及呋喃坦啶的疗效。
4、治疗评定：
（1）治愈：疗程完毕后症状消失，尿菌阴性，并于第2、6周复查尿菌仍阴性，可诊为该次尿感治愈。
（2）治疗失效：疗程完毕后，尿菌定量检查仍阳性，或者治疗后尿菌转阴，但于第2、6周复查尿菌有阳性，且为同一菌种（株）。
（三）其他尿感的治疗
1、小儿尿感
婴儿尿感可导致肾发育障碍和肾疤痕，造成永久性的肾实质损害，结果远较成人严重。据统计小儿尿感有1/3有肾疤痕形成，多发生在5岁以前，其中约半数存在膀胱输尿管反流，这些损害也会随年龄增长而加重，可发展成慢性萎缩性肾盂肾炎，甚至发生肾衰。故认为凡尿感小儿均应作静脉肾盂造影。
小儿尿感的治疗原则及方法同成人，无药敏结果前选广谱，有药敏结果后选敏感药，静脉给药至体温正常后24～48h，再口服1～5个月。喹诺酮类禁用。特别要注意纠正尿路功能异常或器质性梗阻。感染反复发生者，尤其是肾疤痕形成或返流者，宜长期服药预防。1）SMZ10毫克/公斤，TMP2毫克/公斤；2）呋喃妥因2毫克/公斤，顿服，疗程至少要一年。外科治疗仅限于经2～4年的药物治疗无效的儿童。
2、妊娠尿感
孕妇尿路感染必须予以控制，以免影响母亲及胎儿的发育。
孕妇无症状性菌尿或无症状性下尿路感染的治疗，与非妊娠妇女相同，采用短程疗法。
与非孕妇尿感治疗有两个不同点：1）用药必须安全；2）副作用少。在妊娠早期，磺胺类、呋喃妥因、氨苄西林、头孢氨苄相对安全；足月时禁用磺胺类，因可引起胆红素脑病。喹诺酮类可能抑制胎儿软骨的发育，也禁用。产前3个月禁用磺胺药。妊娠期UTI，建议选用呋喃妥因、氨苄西林或头孢氨苄。症状明显的妊娠期肾盂肾炎，应住院静脉给药，并予以正规的监护，β-内酰胺酶（如亚胺培南-西司他汀等）和氨基甙类（如阿米卡星、奈替米星等）是治疗的基本药物。有效的预防妊娠期UTI的措施有：妊娠期性生活后预防性的睡前服用呋喃妥因，头孢氨苄等。妊娠期肾盂肾炎，妊娠期尿感，妊娠前有复发性UTI史者，宜进行强化治疗和预防性用药。
3、男性尿感
50岁以下的男性UTI很少见，但无泌尿系异常时的尿感，常可发生于以下情况：同性恋者，其性伴侣常带有尿路感染致病菌；AIDS患者。
50岁以上的男性UTI，即使无明显的前列腺和（或）肾脏感染的症状，亦可考虑这些部位的感染。急性前列腺炎10-14天疗程常易复发。
以下几个因素可以造成前列腺内的感染难以清除。1）许多抗生素不能通过前列腺上皮到达前列腺中感染灶；2）前列腺内可能有结石，阻碍前列腺炎的引流或作为异物，细菌可隐匿在周围；3）前列腺肿大（炎症）引起膀胱颈梗阻，导致尿潴留，膀胱内难以灭菌。
以上因素造成的UTI，现认为至少要4-6周的强化和进行12周的尿路清洁灭菌。
UTI复发时，争取三种措施：1）长疗程灭菌疗法；2）每次复发时给予强化治疗；3）外科清除妨碍抗菌治疗的前列腺炎性组织。
4、与尿路导管有关的感染
1）减少尿路导管的使用；2）无菌操作；3）无菌的密闭引流系统；4）贮尿袋置于膀胱颈以下，保持尿液向下引流；5）保持引流管道通畅，及时更换尿袋。
5、糖尿病者的尿感，一旦发生，一般较非糖尿病者重。此时除积极治疗尿感外，还要控制糖尿病。
6、无菌性尿频——排尿不适综合征，以尿频、尿急、尿痛或排尿不适为主要表现患者，2/3有细菌尿，1/3患者虽有尿感症状，但尿常规正常，多次尿细菌培养阴性，他们应归于无菌性尿频——排尿综合征（又称尿道综合征）。
7、年轻女性的急性非复杂性膀胱炎
治疗应注意2点：1）清除下尿路浅粘膜的感染
2）清除来自阴道及下消化道的尿路支原体
选用：TMP、SMZ或喹诺酮类短疗程治疗，这两类药物均优于β-内酰胺酶类。
短疗程有两种方案：单剂量疗法及3日疗法。
但单剂疗法清除来自阴道或肠道菌群的尿路病原菌时，疗效不如3日疗法好。
健康经产妇其症状提示膀胱炎时，需要更长的疗程（＞5天）。
值得强调的是，短疗程尤其适宜于尿路浅表层粘膜感染，而对确有深部组织感染的患者，往往需要更长的疗程才有效。短疗程可作为治疗的指导原则。
短疗程不适用于男性UTI，任何症状明显的肾盂肾炎，症状持续7天以上，有潜在泌尿系结构功能异常的感染。免疫功能抑制者，留置导尿管或高度怀疑耐药菌感染者。
8、年轻女性的再发尿路感染
再发细菌性UTI，临床上很常见。女性第一次尿感后约20﹪会再发。已有多种治疗方案预防UTI的重新感染，且重新感染占再发的90﹪。
研究证实，呋喃坦啶50mg或结晶呋喃坦啶mg，睡前口服可预防UTI的再发。推测可能是间歇性地在尿路中发挥抗菌作用。长期口服可产生严重的副作用，包括慢性间质性肺炎、急性肺部超敏反应、肝损害、血细胞减少、皮肤反应、神经病变。肾损害者不能用。
目前，预防UTI再发的疗程长短仍难以确定，一般是用6个月，如再发，再预防性治疗1-2年或更长。
有两个因素可引起女性UTI的复发：1）14日疗程仅抑制膀胱深部组织的病原菌，而未彻底清除；2）尿路结构异常（如结石），至少一部分患者对6周疗程有效。
9、老年女性的急性非复杂性膀胱炎
绝经后女性UTI有几个值得注意的方面，有症状性或无症状性菌尿发生率较青年组高得多，这至少由以下两个原因引起：1）许多绝经后女性因生育的影响，骨盆韧带松弛，排尿后膀胱残余尿量显著增多；2）雌激素分泌减少，尿路及阴道上皮对致病菌的敏感性发生明显的改变。阴道乳酸杆菌的消失等改变PH值亦是原因之一。
老年性泌尿道症状，除考虑尿感外，应要考虑泌尿生殖系结核、全身真菌感染、憩室、憩室脓肿侵犯膀胱或输尿管。
10、女性急性非复杂性肾盂肾炎
治疗的关键是：立即抗生素治疗。
1）有症状性肾盂肾炎，抗生素治疗目的有三：①控制或防脓毒血症的发生或发展（细菌侵入血流）；②清除入侵的细菌；③防止再发。
2）疗程分为两个阶段：①立即控制全身性败血症；②控制败血症和急性炎症后，接着口服用药，清除尿感的病原菌（防止早期复发）。
3）控制全身败血症所用的抗生素应符合：①敏感性＞99﹪，②能迅速获得有效的血药浓度。
4）体温正常后24h(常在开始治疗后72h之内)，继续胃肠外给药较胃肠道给药基本无根本上的优势。
（四）无症状细菌尿的治疗
认为有下述情况应予治疗：1）妊娠期间；2）曾出现有症状尿感者；3）学龄前儿童，老年人（大于75岁）。
（五）尿感再发的处理
必须具备下述两条：1）经治疗后症状消失，尿菌转阴，但之后真性细菌尿又再现，且多数病例有尿感症状；2）菌种与上次相同。原因：1）尿流不畅；2）抗菌药物选用不当或剂量、疗程不足；3）病灶内抗菌药浓度不足（疤痕、血流量）。
十四、尿感的并发症
（一）肾乳头坏死
（二）肾周围脓肿
（三）肾盂肾炎并发感染性结石
（四）革兰阴性杆菌败血症
十五、中医对本病的认识
一、病因
1、饮食不节，过食辛热肥甘之品，或嗜酒无度，使脾胃损伤，受纳运化失职，内蕴中焦，而酿生湿热，下注膀胱而为本病。
2、情志不畅，恼怒郁愤，肝失疏泄，气滞不宣，气郁化火，气火循肝脉郁滞下焦，影响膀胱气化，气不化津且与热相合，湿热留滞而为本病。
3、外阴不洁，外阴部失于清洗洁净，或房事污染垢秽，致使秽浊污垢之邪由外阴上逆至膀胱，酿生湿热为患。
4、房劳过度，劳累过度，或房事不节，或年老体弱久病，均致脾肾亏虚，脾虚不能正常运化，则水谷气血津液运化失常，内蕴而生火生湿，酿成湿热。
二、病机
1、膀胱湿热：是本病的主要病理机制。湿热有外感和内生两种，外感湿热由湿热之邪外袭，或外阴不洁，秽浊污垢之邪上逆侵袭膀胱，酿生湿热；内生湿热则由脾虚健运失司，或肾气不足，津液不化，聚而成湿，湿郁日久生热，而成为湿热。湿热之邪下注膀胱，膀胱气化不利，尿液受湿热侵扰，而致尿急，尿涩，尿痛。
2、久病正虚：虚实夹杂，肾与膀胱相表里，经脉相通，膀胱气化失常，湿热内蕴，必然熏蒸于肾，肾脏失于正常气化，水道不利，而致尿频数。湿热之邪困脾，脾气不运，日久则虚，脾虚则无以运化水湿，而湿郁愈盛，证情越重，病势转为缠绵，虚实夹杂，而致他病。
三、辨证要点
1、辨明虚实：
（1）以病程辨虚实：尿感属中医学的“热淋”、“血淋”、“劳淋”、“腰痛”等范畴，具有急性发作的特点。初次发病，属于实证者居多，是湿热毒邪蕴结下焦所致。但也有湿热之邪未尽，正气已虚，虚实夹杂，反复发作的情况，临证应详细审查。
（2）以临床症状辨虚实：淋证的特殊症状，淋证的特征（热淋、血淋、劳淋）等。
2、以脏腑辨病位：分为膀胱湿热、肝胆湿热、脾胃湿热、肾虚湿热等证型。辨证应以膀胱湿热为中心，密切结合主要证候表现，明辨病位。
四、辨治难点与经验
1、中医应用的适应证：“急性”多首选抗生素药物治疗，将中医作为辅助治疗。如抗生素耐药，可将中医作为主要手段。
2、明辨病机与病位：此病以膀胱湿热为主，与肝脾有关，病机以湿热蕴结下焦，致膀胱气化不利。
3、辨病与辨证相结合：急性肾盂肾炎、急性膀胱炎，属于中医“淋证”范畴，治淋大法在于通淋。西医属菌毒所致，故不论证型，一般均可将清热解毒、利湿通淋之药贯穿治疗始终，可提高疗效。药用黄柏、黄芩、黄连、车前草、金银花、蒲公英、败酱草、知母、马齿苋、半枝莲、土茯苓、大黄等，对细菌病毒均有效。
4、巩固疗效、防病复发、勿忘扶正。
五、临床研究
1、辨证论治研究
2、专病专方研究
六、急性尿路感染的中医治疗
1、湿热下注证——八正散加减
主证：尿频、尿急、尿痛，浓赤灼热，湿重者苔白腻，热重者苔黄腻，脉数。
次证：腰痛，小腹胀痛，口渴，口苦，便秘。
2、热伤肾络证——小蓟饮子加减
主证：血尿（肉眼血尿），尿频、尿急、尿痛，舌质红，苔黄，脉数。
次证：腰痛，小腹胀痛，小便灼热。
3、邪犯少阳证——小柴胡汤加减
主证：恶寒，发热，恶心，少腹胀痛，尿频、尿急、尿痛，舌质红，苔黄，脉弦数。
次证：头痛，身痛，腰痛，心烦，纳呆，口苦。
4、肾虚湿热证——知柏地黄丸加减
主证：腰酸，乏力，尿频，尿急，小便余沥，舌淡胖，苔黄，脉弦数。
次证：尿痛，心烦口干，手心发热，低热，舌淡胖，苔黄，脉细。
十六、预防
（1）坚持每天多饮水，每2～3小时排尿一次。
（2）注意外阴部的清洁，以减少尿道口的细菌群，特别是女性病人，在月经、妊娠和产褥期，尤应注意。
（3）尽量避免使用尿路器械，必要时，严格灭菌操作。
（4）必须留置导尿管时，在头3天给予抗菌药可降低尿感发生率，但如3天后才开始发药则无预防作用。
（5）与性生活有关的尿感，于性生活后即排尿，并按常用量内服一个剂量的抗菌药作预防。有效率可达80%。
（6）在尿感发作较频的妇女，如能每晚服一个剂量的抗菌药作预防，也可减少尿感再发。
预防性服抗菌药，可任选复方新诺明、呋喃坦啶、羟氨苄青霉素或先锋霉素等药物中的种。如无副作用，可用至一年以上。
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