作者：倪炯
作者单位：医院超声医学科
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简要病史
一般：患者女性，57岁，1周前无明显诱因下出现阴道尿液流出，拟诊“尿道阴道瘘”于4月29号收治泌尿外科。
主诉：阴道流出尿液1周
现病史：患者1周前无明显诱因下出现阴道流出尿液，站立位时阴道尿液流出均匀，呈滴状，坐位时阴道内几乎无尿液流出，突然站立时阴道内可流出较多尿液。自阴道流出尿液后，尿道无尿液排出。患者目前无尿频、尿急、尿痛，伴腰酸，无发热、畏寒，无恶心、呕吐，门诊拟“尿道阴道瘘”收治入泌尿外科病房。
既往史：否认高血压、糖尿病、脑血管疾病、慢性支气管疾病、哮喘等内科慢性疾病史。
实验室检查
腹部CT检查
4.29全腹CT（图1-2）：左肾上极占位，左肾及输尿管积水，膀胱阴道瘘，脾肿大（未发现盆腔占位）
图1
图2
入院常规超声检查
肾脏、输尿管、膀胱超声：左肾上极混合型占位，左肾积水，膀胱无法充盈（因为漏尿），盆底超声了解膀胱阴道瘘的情况（图3-9）。
追问病史，患者放置宫内节育器多年，10年前欲取环未成（泌尿外科医生怀疑膀胱阴道瘘可能与节育器变形或穿孔有关），故决定做阴超检查。
图3子宫纵切面
图4子宫横切面
图5宫腔积液，范围约35×29mm，宫腔內见节育器回声，形态不规则，未见穿过肌层声像表现
图6检查过程中，患者膀胱内的尿量逐渐增多，宫颈前壁见等回声区，范围约：47×28×42mm，向膀胱壁突出，与膀胱壁及子宫前壁界限不清，内部回声不均匀
图7
图8
图7-8CDFI：见丰富血流信号，RI：0.42
图9经腹部超声：宫颈前壁见实性回声区
超声描述：
宫腔內见节育器回声，形态不规则，宫颈管內见不连续的强回声带。宫腔内见无回声区，范围约：35×29mm，CDFI：未见明显血流信号。子宫肌层可见裂隙样无回声，隐约通向子宫浆膜层，可见液体缓慢流动。宫颈前壁见等回声区，范围约：47×28×42mm，向膀胱壁突出，与膀胱壁及子宫前壁界限不清，内部回声不均匀，CDFI：见较丰富血流信号，RI：0.42
超声提示：
宫颈前壁实质性占位（首先考虑宫颈来源，侵犯膀胱壁伴窦道形成可能），建议进一步检查
子宫肌层内裂隙样回声（考虑局部窦道形成可能）宫腔积液
宫腔内节育器形态变形
盆腔少量积液
盆腔CT增强检查
4月30日盆腔CT平扫+增强（图10-11）：考虑宫颈癌累及膀胱及左侧输尿管，致膀胱阴道瘘，宫腔积液，左肾上极占位
图10
图11
膀胱镜检查
5月7日膀胱镜：患者取膀胱截石位，尿道内注入丁卡因行尿道黏膜局部麻醉，直视下成功由尿道置入F22膀胱镜至膀胱，发现：膀胱三角区不完整，有一瘘口，与阴道相通，膀胱其他各处未见明显异常。
该患者住院期间做了膀胱镜，修补了膀胱阴道瘘，后转外院，对症保守治疗，未手术。
分析讨论
膀胱阴道瘘形成的原因：临床考虑由于IUD穿孔引起，TVS检查发现IUD仅仅变形，排除IUD因素。在检查过程中，用探头加压瘘道的外口，使患者膀胱从最初的无法充盈慢慢充盈起来，形成非常好的透声窗，从而清晰显示了宫颈前壁的实质性占位，肿瘤侵犯了膀胱壁导致瘘道形成。在诊断过程中，超声发挥了无创、便捷、较精准的影像学检查功能。
宫颈癌分期：
I期
宫颈癌局限在宫颈
IA
镜下浸润癌，浸润深度＜5mm
IA1
间质浸润深度＜3mm
IA2
间质浸润深度＞3mm，＜5mm
IB
肿瘤局限于宫颈，镜下最大浸润深度≥5mm
IB1
浸润深度≥5mm，最大径线＜2mm
IB2
最大径线≥2mm，＜4mm
IB3
最大径线≥4mm
II期
肿瘤超越子宫，但未达阴道下1/3或未达骨盆壁
IIA
侵犯上2/3阴道，无宫旁浸润
IIa1癌灶最大径线＜4mm，IIa2癌灶最大径线≥4m
IIB
有宫旁浸润，但未达骨盆壁
III期
肿瘤累及阴道下1/3和/或扩展到骨盆壁和/或引起肾盂积水或肾无功能和/或累及盆腔和/或主动脉旁淋巴结
IIIA
肿瘤累及阴道下1/3，没有扩展到骨盆壁
IIIB
肿瘤扩展到骨盆壁和/或引起肾盂积水或肾无功能
IIIC
不论肿瘤大小和扩散程度，累及盆腔和/或主动脉旁淋巴结
IIIC1
仅累及盆腔淋巴结
IIIC2
主动脉旁淋巴结转移
IV期
肿瘤侵犯膀胱粘膜或直肠粘膜（活检证实）和/或超出真骨盆（泡状水肿不分为IV期）
IVA
侵犯盆腔邻近器官
IVB
远处转移
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