第一节肾弥漫性病变
肾弥漫性病变主要是指累及双侧肾小球的各种疾病，多有相似临床表现，如血尿、蛋白尿、高血压等，但病因、发病机制、病理改变、病程和预后均不同的一组病变，可分原发性、继发性和遗传性肾小球病。肾活检病理学诊断现已成为肾疾病临床诊断和研究必不可缺少的手段，使肾小球疾病从临床诊断提高到组织病理学诊断的新水平，为治疗方案的选择及预后评估提供重要依据。目前，肾活检最常用的方法为超声引导下经皮穿刺活检。
超声引导下经皮肾穿刺活检是获取肾组织的主要手段，对获取的组织进行病理学诊断确定疾病病理学类型，对选择治疗方案及判断预后有重要意义。
1.肾小球肾炎或肾病的分型。
2.全身性免疫性疾病引起的肾损害。
3.不明原因的肾功能衰竭。
4.不明原因的持续性高血压、蛋白尿、血尿。
5.移植肾怀疑排异反应等。
1.各种原因的凝血功能障碍均属禁忌，必须纠正后才可施行肾穿刺活检，以免术后出血不止。
2.高血压是肾炎和肾病的常见症状，对严重高血压患者，肾活检前应控制血压。
3.孤立肾或另一侧肾功能丧失者虽非绝对禁忌，但肾穿刺活检后，有时会出现氮质血症或尿毒症。
4.肾实质萎缩，肾皮质甚薄时，所取活检标本很难获得有意义的诊断资料，因此不宜活检。
5.多囊肾。
6.大量腹水、肾周积液、全身多脏器衰竭、妊娠等。
7.神志不清，不能配合操作者。
1.实验室检查检查血常规、凝血功能和肾功能，排除凝血功能障碍；尿常规，怀疑有尿路感染时应行中段尿细菌培养。
2.患者准备告知患者穿刺目的、可替代恶其他方法、存在的风险、并发症的防范等，签署知情同意书。训练患者呼吸屏气动作，有严重高血压时先控制血压，接受透析的患者穿刺前后3d暂时停用抗凝血药物。
3.器械选择自动穿刺活检枪和一次性穿刺活检针，一般成人选用16G活检针，儿童可用18G活检针。术后加压包扎用的腹带。
4.超声检查及定位了解双侧肾大小及肾内结构，排除穿刺活检禁忌，测量肾皮质厚度、肾下极至皮肤的距离。
1.患者取俯卧位，腹部垫一硬枕，压迫固定肾脏，避免穿刺时肾脏退让移位。肾穿刺活检一般先选右肾，穿刺点一般选在肾下极皮质较宽厚处并避开肾窦回声，确定穿刺点及穿刺路径后，做好体表标志。
2.常规消毒、铺巾，2%利多卡因做穿刺点浸润局麻，之后用尖刀破皮，将皮肤戳一深2mm小口。
3.嘱患者屏气，超声引导活检枪配16G活检针沿穿刺引导线经皮肤及肾周脂肪囊后快速刺入浅层肾皮质内，激发活检枪后立即拔针即可，一般穿刺2～3针。观察穿刺标本的颜色及长度，判断穿刺标本中肾小球组织的量是否足够。
4.穿刺完毕后，穿刺点75%酒精消毒，加压包扎，可用腹带包扎腰腹部，平卧休息24h。术后严密观察血压、脉搏和尿液性状等。有肉眼血尿时，应延长卧床时间，一般在24～72h内肉眼血尿可消失。
5.将穿刺标本分为3等份，分别送光镜（甲醛固定）、免疫荧光（生理盐水处理）、电镜检查（戊二醛固定），送检标本需冷藏。
1.穿刺部位的选择与穿刺成功率和并发症的发生有密切关系。穿刺点应选择在肾下极无肾窦回声部位，该处肾皮质宽厚且无大的血管，容易取到较多肾小球组织。穿刺点过高，达到肾窦区会造成标本长度不够，含髓质多而皮质少，且易损伤肾盏，发生大量血尿或持续血尿；穿刺点过低，接近肾边缘容易导致穿刺失败。此外，穿刺深度不要过深，针尖达肾脏前缘为宜。
2.术后患者保持平卧24h，密切观察生命体征、腹部情况及尿液性状等。适当多饮水，对24h后仍有肉眼血尿者应当继续卧床休息3d，在1周内应少活动，3个月内不剧烈活动和进行体力劳动。
1.疼痛少数患者在活检部位有轻微的钝痛，一般2～5d消失，如疼痛长期持续存在应予
