多发伤已成为常见危急重症疾病，尤以交通事故引起的多见，抢救的关键在于缩短抢救时间，早期进行手术，以提高抢救成功率。但严重多发伤尤其是急诊行联合手术时，不管对MDT协作、器械要求还是专科诊治都至关重要。
病例资料患者男，48岁，于1小时前骑电动车不慎与汽车相撞后摔倒，具体先着地部位不详，当即昏迷，呼之不应，右耳道出血，由医院。PE:T36.5℃，P84次/分，Bp/96mmHg，GCS3分，双侧瞳孔散大固定，右耳道出血，右顶部头皮挫伤，局部可及皮下血肿，腹膨隆，移动性浊音阴性，双侧巴氏征阴性。查头颅、胸腹部CT提示：「硬膜下出血、蛛网膜下腔出血、颅骨骨折、左侧第8-11肋骨骨折伴两下肺挫伤、脾脏破裂考虑、肾包膜下血肿。」查床旁B超提示：「脾内回声不均，挫伤可能。予气管插管、机械通气、留置导尿、静滴甘露醇、对症治疗后急诊同时行「剖腹探查、脾脏切除、胰尾修补术+右侧开颅去骨瓣减压血肿清除、ICP探头置入术」，术中出血ml，输注悬浮红细胞3.5U、自体血ml，术后转入ICU。手术经过取仰卧位，床头抬高15°，常规消毒铺巾，作左腹直肌切口进入腹腔，切口保护器撑开后探查：见腹腔内大量出血，其中左上腹大量凝血块，吸尽腹腔积血，探查双侧膈肌未见损伤，肝脏表面光滑，无裂伤，脾脏脏面多处裂伤，最长处约4cm长，深约2cm，胰尾挫裂隙伤，仍有活动性出血，决定行脾切除+胰尾修补术。先用心耳钳阻断脾蒂，游离、结扎、切断脾胃、脾结肠、脾肾、脾膈韧带，分束结扎并缝扎脾蒂，近端4号线双重结扎，另外单独结扎脾动脉断端，取出脾脏，胰尾予缝扎修补，探查其他脏器未损伤后用大量温生理盐水冲洗腹腔，左膈下置一引流管，逐层缝合。外伤性脾破裂的发生率占各种腹部损伤的50%左右，严重多发伤患者病情发展快、出血多、死亡率高，须从急诊开始就注重整体综合性支持，完善相关检查，才能为围术期奠定全面的抢救基础，而本案的治本措施就是联合手术，如果分先后手术就会导致脑疝发展加重病情或者腹腔出血进一步增多。下面分享几点复合伤联合手术至关重要的细节：1液体管理建立1条中心+1～2条外周静脉通路，选择性予以补液及输血的管路分配，充分调动机体的保护性代偿功能,保证心、脑、肾等重要脏器的血流灌注。血压稳定后适当减慢补液速度，术中根据动脉血气分析及时补充电解质和减轻酸中毒，研究显示血气分析是脾破裂手术患者中诊断其呼吸状况、酸碱平衡等重要指标。2血液保护及时输血是有效控制病情的关键，异体血存在血液紧张、程序耗费时间长、输血反应发生率高等弊端，自体血有边回收、边洗涤、边回输的优势,既安全又节省费用，是紧急手术时重要的策略。自体血回输时需注意严格无菌，出血较多时应根据回收血量补充血小板和凝血因子，紧急输血情况下可采用加压输血，压力不超过mmHg，不过学者研究认为,血液回收超过0ml时易发生凝血机制障碍，因此临床上在血液回收过程中需适当注意。本案中腹腔手术较脑外手术先进行，且腹腔出血较多，因自体血回收设备只有一台，先于普外科使用，之后再予以脑外手术使用。3体温管理严重多发伤患者自发性低体温发生率高达30%～50%，可分为轻度、中度、重度低体温。作为严重多发伤「致命三联征」之一，低体温常伴发酸中毒和凝血功能障碍，严重影响患者抢救成功率，且抢救成功后预后较差，SSI和压力性损伤的风险也会相应增高。此类患者应在院前急救开始就注意体温的保护，手术期间宜将室温调高至23-25℃，使用输血、输液加温仪和恒温液体，减少肢体暴露，有条件时使用充气式加温仪，实时监测患者核心体温，预见性采用复温措施。4抢救团队人员多发伤联合手术需要多学科紧密配合协作才能将抢救效率大大提高，手术团队须由临床经验丰富的高年资医护人员组建，人员条件及时间允许下2名麻醉医生、3～4名手术护士分两组管理腹部及脑部的手术进程。手术医生提前讨论手术方案并通知手术室准备手术用物，手术器械按专科分类管理，严防因抢救进度发生器械丢失的不良事件。排版：刘海洋投稿及合作：liuhaiyang1dxy.cn题图：站酷海洛预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇推荐文章
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