患者XXH，女性，51岁，年10月无明显诱因出现咳嗽、咳痰，伴胸闷。就诊于我院内科，胸部增强CT（-10-31）：
脑部MRI未见异常，纤维支气管镜病理:(.11.5)(右中间活检)腺癌,免疫组化:CK(+),CK7(+),TTF-1(+),NapsinA(+),CK5/6(-),p40(-),Syn(-),CD56(-),Ki-67(约20%),PD-L1(个别±)。ALK免疫组化阴性。
.11.07PET-CT示：右肺中下叶多发软组织肿块影代谢活跃,肿块远侧片状低密度影代谢较活跃,符合肺癌伴阻塞性肺不张、肺炎;双肺多发高密度结节部分代谢稍活跃,右侧胸膜多处增厚代谢活跃,双锁骨上、纵隔及右肺门多发淋巴结代谢活跃,全身多处骨骼代谢活跃,考虑转移;心包疑受侵;双侧胸腔及心包腔积液;左肾上腺小结节、腹腔及腹膜后淋巴结代谢稍活跃,不除外转移。
EGFR结果：19外显子突变，于-11-13开始口服靶向药治疗，.12.14复查CT提示肺部病变较前好转，左肾上腺小结节，转移？右肾占位，肾癌？转移？
经泌尿外科王声政教授会诊考虑原发肾癌可能，因考虑到患者为肺癌晚期，家属商量后决定暂不手术，继续口服靶向药，患者肺部病灶明显好转，后于.06.08行“腹腔镜下右肾肿瘤根治术+肠粘连松解术”，术中见右肾上极有一4*3厘米大小肿块，质硬，周围脂肪未见明显浸润，完整取出右肾及肾周脂肪。手术病理如下：
知识加油站：
1、肾透明细胞癌（clearcellrenalcellcarcinoma，ccRCC）是最常见的肾癌病理亚型，约占肾癌的60%～85%。在临床中，早期肾癌往往缺乏临床表现。
腹部CT检查是肾癌术前诊断及术后随访的最常用检查方法。完整CT检查应包括平扫和增强扫描。CT扫描上肾透明细胞癌多具有较典型的对比剂“快进快出”表现：平扫多呈不均匀等/低密度的圆形、椭圆形肿块，增强后皮髓质期呈中-高度强化，肾实质期肿瘤密度低于肾实质呈低密度肿块。肿瘤内坏死、出血常见。
PET-CT检查临床应用最广泛的显像剂是18FDG，静脉注射后约50％未经代谢直接由肾脏排泄，会影响肾脏病变的显示；另一方面，Ⅰ～Ⅱ级肾透明细胞癌的细胞膜GLUT-1表达较低，且肾癌6-PO4-脱氧葡萄糖（FDG-6-PO4）分解酶过高，导致肾癌原发灶仅半数左右呈FDG代谢增高，另半数可与正常肾实质摄取无差异，因此18F-FDGPET-CT显像对肾癌原发灶的诊断价值有限，不推荐常规使用。
2、肾癌肺转移较常见，而肺癌肾转移相对较少，但报道显示转移到肾脏的肿瘤肺癌最常见。
来自芝加哥大学病理科的Wu医生总结了年5月~年8月的25年间，经病理确诊为肾转移癌的43例患者。其中肾切除15例，活检26例，细针穿刺2例。原发肿瘤：肺癌（20），乳腺（4例），头颈癌（4例），前列腺癌（2例），结肠癌（2例）。
其他少见的来自：肾上腺、皮肤、胫骨和睾丸的肿瘤。
肿瘤类型：
以肺癌最多(86%)，其中又以腺癌为最多，鳞癌8例，小细胞癌1例
本例患者初始仅做了胸部增强CT和PET-CT：胸部CT不包含肾脏，而PET-CT检查应用18FDG，静脉注射后约50％未经代谢直接由肾脏排泄，患者亦无肾癌相应临床表现，因此未发现肾占位。
思考：
肺癌肾转移合并原发肾癌较少见，该例患者的诊治提示我们在肺癌初诊时还是应完善胸腹部CT，PET-CT对于淋巴结转移和远处转移要优于传统影像检查方法，但是对肾脏病变的诊断价值有限，另外也体现出基因检测及多学科协作的重要性：患者应用靶向药物治疗后病情得到了很好的控制，泌尿外科及影像科给出了相应的诊疗意见，从而进行了后续的肾切除术，患者目前一般情况良好，继续应用靶向药物治疗中。
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