如何做好平面外的经皮肾穿刺
PCNL手术建立皮肾通道的引导方法有两种：即C臂x线和B超定位。以往多数情况下，我们习惯用C臂x线定位行PCNL穿刺后排中组肾盏，穿刺方向是由外向内（平俯卧位，肾区垫高）。
超声引导下穿刺是没有固定角度的，因为穿刺的要求是：沿目标盏长轴穿刺、经过肾乳头进入肾盏、而经目标盏建立的通道能方便的处理结石。各个患者的肾脏解剖不同、结石分布各异谈不上固定的方式。穿刺不是仅仅穿进肾盂那么简单。
最高境界的穿刺，应该是在肾盏凹向皮质的部分，也就是皮质最薄处，如果穿刺经过肾柱，就是有血管区。还有就是目标肾盏与结石的角度。如果做不到这两点，也能达到碎石的目的，但是一是出血多，二是肾镜进入肾盂后要较大幅度扭动肾镜，造成碎石不彻底，对肾脏损伤大，出血量也多。
穿刺者需对B超机熟悉，要会调节各项参数。注意的是焦点一般有两个，如此可以把目标框放在焦区里面。将目标放在屏幕的正中，这样看的更清楚。
用左手拿探头，这与超声医生拿法不一样，不能拿探头的手柄，而是要拿探头的探体，左手靠在病人身上，持探头不能用力，对皮肤的压力要适当。
探头上通常有个标记，例如一个圆点，表示是屏幕的右方。一般把穿刺的进针点标记为右方，这样手眼更协调。探头从标记（圆点）处进针（长方形探头的短边），一直往前，全程都在这个狭窄的探头下行走，称之为平面内。如果从探头的侧面进入，不可能看见针的，称之为平面外。
采用探头纵切肾脏，从探头侧面中央进针，穿刺过程抖动穿刺针，可在二维超声视图中清楚显示穿刺针的深度和方向，微调穿刺针角度，大部分一针穿刺就能通过穹窿部垂直进入离肾表面最近的目标盏，顺利建立理想的经皮肾通道。然而，由于超声部分容积现象，可能你看到的目标不是真实的目标，两侧摆动探头，有时可以解决问题。还有一点很重要，穿刺点一定要处在病人体位的最高位（也说是说穿刺点与地平面最好保持垂直关系），这样便于操作，容易把握声束方向与针道的角度。
吕建林博士
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