肾脏损伤
?肾脏损伤约占所有泌尿生殖道损伤的65%左右。原因有钝性损伤(80%)，贯通伤(战争期间及高犯罪地区增加)，以及医源性损伤(由于手术，体外震波碎石或肾活检)。并发症包括出血不止,尿外渗,脓肿形成和高血压。
肾脏位置较深在，且有脂肪囊和周围组织结构的保护，受伤机会较少。肾脏损伤多由火器伤、刺伤以及局部直接或间接暴力所致。依创伤的程度分为挫伤、撕裂伤、碎裂伤和肾蒂伤4种类型。
1概述
肾脏损伤约占所有泌尿生殖道损伤的65%左右原因有钝性损伤(80%)，贯通伤(战争期间及高犯罪地区增加)，以及医源性损伤(由于手术体外震波碎石或肾活检)。并发症包括出血不止，尿外渗脓肿形成和高血压。
2病因
引起肾脏损伤的原因
一、直接暴力肾区受到直接打击，伤员跌倒在一坚硬的物体上，或被挤压于两个外来暴力的中间。
二、间接暴力人自高处跌落时，双足或臀部着地，由于剧烈的震动而伤及肾脏。
三、穿刺伤常为贯通伤，可以损伤全肾或其一部，一般均伴发腹腔或胸腔其它内脏损伤。
四、自发破裂肾也可无明显外来暴力而自发破裂，这类“自发性”的肾破裂常由于肾脏已有病变，如肾盂积水、肿瘤、结石和慢性炎症等所引起。[1]
发病机制：
1.闭合性肾脏损伤的机制
(1)直接暴力打击：外伤鶒的着力点很重要，如果直接打击腹部，肾损伤发生率为10.0%～20.1%，腰部受到打击则为60%左右。致伤原因以撞击为主，其次为跌落、交通事故等国外以交通事故居首占50%以上，最高鶒的达80%火罐网。体育运动时除被他人或球类撞击受伤外，身体突然旋转或强烈的肌肉收缩也可以发生肾损伤此类损伤以镜下血尿多见健康搜索即所谓的运动性血尿右肾多见。
(2)减速伤：多见于从高处跌下足跟或臀部着地以及发生交通事故时身体突然减速时健康搜索，肾脏由于惯性作用继续下降或猛烈健康搜索的撞击肋骨或腰椎造成肾脏实质或肾蒂的损伤由于肾脏急剧移位，肾蒂受到猛烈的向上或向下的牵拉，血管外膜及肌层被伸张但无弹性的内膜则发生不同程度的挫伤或断裂，导致内膜下出血，管腔狭窄或血栓形成。较严重之损伤可使血管肌层和外膜破裂导致血管撕裂或断裂。
(3)冲击伤：冲击伤所致的肾脏损伤较少见且相对较轻，但其合并存在的心、肺、肝、脾肠、胰腺损伤却很常见且较重火罐网肾脏的损伤主要表现为包膜下或实质的斑块状出血，偶见有小的撕裂或梗死。
其产生的损伤主要鶒是由于冲击波超压和动压的作用所致，负压也可能有一定的作用。它造成肾脏损伤的学说包括：
①碎裂效应，亦称剥落效应：当压力波自较致密的组织传导至较疏松的组织时，在两者的界面上会引起反射，致使较致密的组织因局部压力突然增高而引起损伤。
②惯性效应：致密度不同的组织中，压力波传递的速度有所不同，疏松的组织中传递较快，致密的组织中传递较慢，因而两者易造成分离性损伤。
③近年来在冲击波致伤机制研究方面最主要的进展就是试图用生物力学阐明原发冲击伤的发生机制。
(4)挤压伤：多见于交通事故，致伤原因复杂，直接打击或挤压于腹部，引起腹内压急剧升高造成肾损伤。
2.开放性肾脏损伤的机制
(1)现代火器伤：低速投射物穿入组织时，其作用力沿着弹道的轴线前进。在其前进过程中鶒，直接离断、撕裂和击穿弹道上的组织，形成所谓的残伤道或原发伤道。高速投射物穿入组织不仅具有前冲力，形成原发伤道鶒，而且还产生很大的能量和速度，并向四周扩散，迫使原发伤道的组织迅速向四周压缩与移位，由此形成一个比原发伤道或投射物直径大数倍甚至数十倍的椭圆形空腔，即瞬时空腔空腔内压力的迅速变化可使伤道周围甚至远离伤道的组织发生变位和震荡鶒，形成所谓“爆炸效应”，从而使这些组织受伤，由此造成多脏器损伤。曾有高速枪弹击中臀部后急剧改变方向，穿过胸、腹腔，造成胸、腹腔脏器多处损伤的报道。
目前火器伤损伤的机制有以下几种学说：
①直接损伤：投射物穿入组织时有两种作用力：其一是前冲力，沿弹轴前进火罐网直接破坏组织，造成贯通伤或非贯通伤(盲管伤)并形成永久伤道;其二是侧冲击力，它与伤道垂直并向伤道四周扩散形成瞬时空腔效应，造成四周软组织的损伤。
②水粒子运动学说：早在年法国学者Hugier认为弹头对机体组织的“爆炸效应”是由于水粒子扩散作用，即投射物将动能传递给周围组织的液体微粒，使其加速健康搜索成为继发性投射物并迅速离开伤道向周围扩散产生“爆炸效应”，使伤道周围组织呈广泛损伤。
③脉冲性瞬时空腔效应：高速飞行的投射物穿入组织时具有很大的能量，以压力波形式压缩伤道周围的组织，使其迅速移位，从而形成比原发伤道或投射物直径大几倍甚至几十倍的空腔，它的膨胀作用是由于环境压力与组织内部压力之间的压差造成火罐网的继而周围介质阻止空腔继续扩大并在组织弹性作用下使空腔收缩，此收缩与膨胀的过程在数十毫秒内发生7～8次健康搜索，使伤道周围组织受到牵拉、撕扯与震荡，造成广泛不均匀的损伤。
④压力波作用火罐网：投射物以很高的速度穿入机体时，一部分能量以压力波的形式传递给组织和器官，它在组织内以m/s左右速度传播，当压力波通过不同阻抗(波速与介质密度的乘积)介质的界面时会产生反射和折射叠加，实质脏器由于密度高、脆性大当压力波的强度超过组织的抗拉强度时，组织纤维带被拉断从而产生不同程度的破裂。
⑤远达效应：是指与原发伤道无直接解剖联系的远隔脏器的损伤。它主要与强压力波作用于循环管路(血管)引起体液剧烈扰动有关。肉眼检查多为脏器的点片状出血鶒，它有别于创伤后神经体液因子引起的继发性散在粟粒状出血。
(2)刺伤：利器所造成的肾脏开放性损伤平时战时均可见到健康搜索可使利器刺入伤道所经过的器官组织发生直接损伤。
由于肾脏位置较深、邻近器官较多，其后面上部与膈肌接触，并借膈肌和第11、12肋相邻，下部和腰大肌腰方肌相邻，两肾顶端都有肾上腺覆盖，两肾的前面各不相同，右肾前面上部紧贴肝右叶下面，下部与结肠肝曲相邻火罐网，内侧与十二指肠降部相邻左肾前上部与胃底及脾脏相邻中部有胰尾横过，下部与空肠及结肠脾曲相接。
3.医源性损伤可见于：
(1)对肾脏及其邻近组织、器官施行手术及行内腔镜检查、治疗时。如行肾盂或经肾窦肾盂切开取石术，或行经皮肾镜取石术等手术时造成的副损伤
(2)行体外震波碎石术时所造成的肾损伤。早期肾损伤主要是肾小球和肾间质出血、肾小管坏死、肾小球滤过率下降和肾周血肿等，其机制尚不明确，可能与ESWL产生的高能震波通过产生空化效应所致。国内外亦有不少报道肾结石行ESWL治疗时并发肾包膜下血肿、肾裂伤、肾周血肿，乃致行开放性手术处理这些并发症，甚至肾切除。
3症状
临床表现：
1.血尿
重度损伤可出现肉眼血尿，轻度损伤则表现为显微镜下血尿，若输尿管、肾盂断裂或肾蒂血管断裂时可无血尿。
2.休克
严重肾损伤尤其合并有其他脏器损伤时。表现有创伤性休克和出血性休克甚至危及生命。
3.疼痛及腹部包块
疼痛由局部软组织伤或骨折所致也可由肾包膜张力增加引起;有时还可因输尿管血块阻塞引起肾绞痛。当肾周围血肿和尿外渗形成时，局部发生肿胀而形成肿块。
4.高热由于血、尿外渗后引起肾周感染所致
5.伤口流血
刀伤或穿透伤累及肾脏时，伤口可流出大量鲜血。出血量与肾损伤程度以及是否合并有其他脏器或血管的损伤有关。
4并发症
肾损伤后并发症分为早期和晚期两类。所谓早期并发症是指损伤后6周之内所发生的那些威胁病人生命，或者使损伤健康搜索的肾脏丧失的情况，如继发性出血、尿外渗、肾周围脓肿、急性肾小管坏死、尿瘘等。晚期并发症包括高血压肾积水、结石、慢性肾盂肾炎、慢性肾功衰竭动静脉瘘等。这两类并发症大都发生于严重肾损伤之后，个别例外。
高血压是晚期并发症中最常见者，发病率为0.7%～33%。主要原因是由于肾缺血引起肾素-血管紧张素系统活性增加，如肾蒂周围血肿、肾周围血肿、肾被膜下血肿机化、肾实质广泛瘢痕形成、肾内假性动脉瘤等对肾实质压迫造成供血不足，导致近球细胞及颗粒斑分泌肾素增多而继发肾素性高血压对此应长期随诊观察。
5诊断
诊断需要详细的病史，体格检查，特殊的实验室检查和X线检查。查明损伤的机制很重要，任何提示肾脏损伤的临床表现(例如安全带的印痕，腰部挫伤，低位肋骨骨折)，开始的血压和红细胞压积以及出现血尿。诊断从X线检查，密切观察或手术探查着手。所有血流动力学稳定的病人都应该进行放射照相检查以准确地评估肾脏损伤的程度。除非是钝性损伤后，血压平稳，镜下血尿并且没有腰部损伤的临床表现的成年病人。
影像学检查的选择必须与创伤小组医生合作，并根据临床情况决定。静脉尿路造影和CT检查均能提供有关双肾的足够信息，但在多发性损伤的病人，CT更为适合。血管造影的诊断作用随着CT的出现而减弱，但可能有助于在栓塞前发现血管出血。
根据检查结果，肾脏损伤可分为轻微肾损伤，包括挫伤和浅表撕裂伤以及重度肾损伤，包括深及髓质部的撕裂伤(累及或未累及集合系统)和肾血管损伤。[2]
6检查化验
1、X线检查：腹部平片可见下位肋骨或腰椎横突骨折，肾区阴影增大。静脉肾盂造影可见肾脏形态增大、肾盂肾盏充盈缺损、肾脏不显影或造影剂外溢可明确肾脏损伤的情况。
2、CT检查：可了解肾脏的形态、损伤的类型、肾周围血肿及尿外渗的范围等情况。
3、肾动脉造影：可了解伤肾血运及有无肾动脉损伤或栓塞。[3]
7鉴别诊断
1.腹腔脏器损伤
主要为肝、脾损伤有时可与肾损伤同时发生。表现为出血休克等危急症状，有明显的腹膜刺激症状。腹腔穿刺可抽出血性液体尿液检查无红细胞;超声检查肾无异常发现;IVU示肾盂、肾盏形态正常，无造影剂外溢情况。
2.肾梗死
表现为突发性腰痛、血尿、血压升高;IVU示肾显影迟缓或不显影。逆行肾盂造影可发现肾被膜下血肿征象。肾梗死病人往往有心血管疾患或肾动脉硬化病史，血清乳酸脱氢酶、谷氨酸草酰乙酸转氨酶及碱性磷酸酶升高。
3.自发性肾破裂
突然出现腰痛及血尿症状。体检示腰腹部有明显压痛及肌紧张，可触及边缘不清的囊性肿块。IVU检查示肾盂肾盏变形和造影剂外溢。B超检查示肾集合系统紊乱，肾周围有液性暗区。一般无明显的外伤史，既往多有肾肿瘤、肾结核、肾积水等病史。
8治疗
非手术治
适于肾挫伤或轻度撕裂伤。包括绝对卧床休息、抗感染、应用止血药物等。严格限制活动至少2周，保持大使通畅，预防呼吸道感染，避免腹压突然增高导致继发性出血。
一般治疗包括：
①绝对卧床休息卧床休息的时间因肾脏损伤的程度而异，肾脏裂伤应卧床休息4～6周，2～3个月不宜参加体力劳动和竞技运动。
②止血、镇静：应立即给予有效的止血药物，以减少继续出血的可能，由于肾损伤出血引起肾周血肿肾纤维膜及肾周筋膜受牵拉而出现腰部胀痛或出血进入集合系统，血凝块引起输尿管梗阻，出现肾绞痛。故肾损伤患者多有明显的疼痛表现，而疼痛又会引起患者烦躁、不安活动，进而加重肾脏出血。因此应给予必要的镇静处理。
③感染的防治及补液：应给予广谱抗生素，预防感染，防止血肿感染形成脓肿，并注意补入足够的能量、血容量维持水、电解质平衡，及时补充机体在非常态下的代谢需要。
④保持两便通畅严重肾损伤患者应立即给予保留导尿一方面有利于观察尿液颜色变化，另一方面能防止患者排尿时加重肾脏损伤。必要时给予缓泻剂帮助患者通便。防止用力排便增加腹压引起继发性出血可能。
手术治疗
1、手术指征：
①开放性肾脏创伤。
②伴有腹内脏器伤，或疑有腹腔内大出血或弥漫性腹膜炎。
③抗休克治疗血压不能回升或升而复降，提示有大出血。
④尿路造影等客观检查提示有明显造影剂外溢，有较大肾实质破裂或肾盂损伤。
⑤肾动脉造影显示有肾动脉损伤或栓塞。
⑥非手术治疗过程中肾区肿块不断增大，肉眼血尿持续不止，短期内出现严重贫血。
⑦明显肾周围感染。
2、手术方式：
先控制肾蒂，制止出血，清除肾周围血肿及尿外渗后再探查处理肾脏。
①肾脏裂伤修补术：肾脏裂伤范围较局限，整个肾脏血运无障碍者予以修补。
②肾脏部分切除术：肾的一极严重损伤，其余肾组织无损伤或虽有裂伤但可以修补者。
③肾血管修补或肾血管重建术：肾蒂血管撕裂、断裂、血栓形成者。
④肾切除术：肾脏严重碎裂伤无法修补者，严重肾蒂伤血管无法修补或重建者;肾损伤后肾内血管已广泛血栓形成者;肾脏创伤后感染、坏死及继发性大出血者。注意在伤肾切除前，必须明确对侧肾脏功能良好，方可进行切除。
要防治肾脏损伤的休克症状，无论有无休克，患者入院时均应尽快建立输液通道，镇静、止痛，绝对卧床休息。有休克者多系伤情严重，在抗休克的同时抓紧检查，确定伤情，酌情予以相应处理。非手术治疗，适于肾挫伤或轻度撕裂伤。包括绝对卧床休息、应用止血药物等。严格限制活动至少2周，保持大使通畅，预防呼吸道感染，避免腹压突然增高导致继发性出血。
肾脏损伤患者不要太担心，只要积极有效的及时治疗，是可以治愈的。对所有的病人的临床和实验室检查，结合选择性地应用X线检查和外科进行综合评价。当需要进行肾脏手术时，必须重视各种不同的重建技术以防止肾脏丧失。
钝性损伤所致肾脏孤立的轻微损伤，仅表现为镜下血尿的病人，处理可仅予以观察。挫伤或轻微撕裂伤表现为肉眼血尿的病人必须给予严格卧床休息直到尿液转清。贯通伤通常需要手术探查，除非是肾脏损伤已得到适当处理而腹腔内没有需要手术的损伤。医源性肾脏损伤很少需要手术治疗。
肾脏损伤的检查诊断需要详细的病史，体格检查，特殊的实验室检查和X线检查共同作用得出结果。其中查明损伤的机制很重要，任何提示肾脏损伤的临床表现都需要引起重视。诊断需从X线检查，密切观察或手术探查着手。所有血流动力学稳定的病人都应该进行放射照相检查以准确地评估肾脏损伤的程度。除非是钝性损伤后，血压平稳，镜下血尿并且没有腰部损伤的临床表现的成年病人。
9预防
1.肾炎病人不宜吃蛋。因发病期间肾脏功能和新陈代谢作用都明显下降，尿量减少，体内有的毒素也不能全部排出体外。此时如果再吃蛋，必然会增加蛋的代谢产物尿素，这样就会有更多的尿素积聚在体内，使病情加重。因此，肾炎患者在病情恶化时应禁忌吃蛋;在稳定阶段可以少吃些。
2.豆类中的蛋白质为植物蛋白，正常情况下，人体摄入后经过代谢，大部分都会成为含氮废物，由肾脏排出体外。但如果豆类吃得过于频繁，就会导致体内植物蛋白含量过高，产生的含氮废物也随之增加，从而加重肾脏的代谢负担。
对于肾脏排泄废物能力下降的老年人来说，尤其应该控制豆类的食用量。一般来说，一周吃两次就足够了。如果是糖尿病和肾病患者，当出现尿素氮潴留时，则不宜食用豆制品。
尽量避免过多地喝饮料，以白开水取而代之，保持每天饮用8大杯白水以促进体内毒素及时排出。
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