一、简要病史
患者XX，男，62岁，因“发现肾脏占位10天余”入院。
患者半月余前因“双下肢浮肿1月，腹胀伴颜面浮肿1周”就诊于温州XXXX医院，具体治疗不详，患者水肿已好转，就诊过程中查MR示：“慢性肝病（酒精肝）；肝内微小囊肿；左肾结节灶，CA考虑；双肾小囊肿。
二、影像资料
1、超声检查
超声所见：左肾上极见一大小约19mm*15mm偏低回声结节，内回声稍欠均，突出于肾轮廓之外，边界欠清，CDFI示其周边可见血流信号。诊断：左肾实性结节
2、CTU
左肾前缘可见结节影突出于肾轮廓之外，直径约1.5cm，密度稍高，增强后明显强化。左肾实质可见类圆形低密度影，未见明显强化。诊断：1、左肾占位，恶性首先考虑，透明细胞肾癌可能大。2、左肾小囊肿。
3、肾肿块穿刺活检
4、肾肿块消融治疗
5、肾肿块消融后超声评估
超声造影所见：消融后，肾肿块区造影未见增强。
三、思考？
1、左肾肿块的性质？
2、该肾脏肿块的诊疗策略？
上期病例答案
病理结果：（左输尿管）符合输尿管息肉，黏膜慢性炎。
讨论：输尿管息肉可能与梗阻、创伤、慢性炎症、激素紊乱和发育不良等有关，但多系肾结石或输尿管炎性病变时损伤输尿管移行上皮细胞促使输尿管内壁细胞生长所形成的良性占位性病变。超声表现为输尿管内圆形、椭圆形、不规则形稍强回声，大多与输尿管壁呈广基底相连，似结石样或肿瘤样，部分可见细蒂。
好发于输尿管中下段，年龄多在20～40岁。临床表现为腰痛，出血并感染时有血尿及炎性细胞，常与结石混淆，并互为因果，凸入膀胱时要借助CDFI显示喷尿异常来判断息肉源于输尿管。
鉴别诊断及误诊原因分析
输尿管息肉需与输尿管结石、输尿管癌及输尿管内血凝块鉴别
输尿管癌：输尿管癌常表现为(1)输尿管腔的不规则狭窄、中断，管壁僵硬；(2)肿瘤回声以低回声为主，与管壁分界不清；(3)浸润性肿瘤则以管壁的增厚、粗糙为主；(4)输尿管癌常向周围组织浸润而在超声下可探及梗阻部位周围有肿块回声。输尿管下段肿瘤也可脱人膀胱，浸润膀胱壁，类似膀胱癌的超声表现。
输尿管内血凝块：输尿管内血凝块超声下回声可以呈中等偏强，与局部输尿管壁分界清楚，这和输尿管息肉的声像图鉴别有一定难度。但输尿管血块多有外伤病史；往往合并膀胱血块、肾盂内血块；输尿管血块在止血、抗炎等治疗后局部输尿管壁水肿减轻，随着输尿管蠕动血块可向下移动甚至排到膀胱内。而输尿管息肉有纤维结缔组织和血管与局部输尿管壁相连，药物治疗无法使其改变位置。因此，止血、抗炎等治疗后短期复查有助二者的鉴别。
输尿管结石：输尿管结石的声像图多为输尿管腔内的增强弧形光带，其后方常伴有声影，而输尿管息肉虽然多数回声较强但后方一般没有声影，并且如果息肉较大时有时可测及血流信号。本次病例中输尿管息肉回声偏强，后方伴声影与结石非常相似，很难区分，所以误诊为输尿管结石，估计这个息肉内部组织比较致密，甚至有钙质沉积，导致其回声偏强，后方伴少许声影，同样原因也导致KUB及CT误诊，如果磁共振检查或CT增强也许会鉴别出输尿管息肉。
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