免疫治疗在尿路上皮癌（UC）领域的成功探索，改变了既往系统治疗手段和疗效有限的局面。基于RATIONALE研究的出色数据，由百济神州公司自主研发的创新PD-1抑制剂替雷利珠单抗（百泽安?）已于年4月获得国家药品监督管理局（NMPA）批准用于局部晚期或转移性UC治疗，成为国内首个获批UC适应证的PD-1/PD-L1抑制剂，填补了临床空白，并已被纳入国家医保药品目录，可及性进一步提高，将为更广大的国内患者带去帮助和福祉。
本文分享一例36岁的年轻女性病例，产后不幸确诊为肾细胞癌，一线靶向单药治疗仅3个月即出现多发转移，通过替雷利珠单抗联合靶向二线治疗快速达到疾病稳定（SD），且疗效持续稳定、安全性可控，年轻的生命在不幸中迎来了希望之光。
病例提供：医院韩永清副主任医师
韩永清副主任医师
医院肿瘤科副主任医师、医学博士
医院学会江西肿瘤青委分会副主任委员
江西省整合医学会肿瘤学上饶分会第一届委员会常务委员
中国南方肿瘤临床研究协会青年委员会常务委员
江西省抗癌协会肿瘤靶向治疗专业委员会第一届青年委员会常委
医院学会肿瘤学上饶分会第一届委员会委员
江西省康复医学会第一届乳腺康复专业委员会委员
江西省康复养生协会肿瘤专业委员会委员
江西省医学会放射肿瘤学分会委员
江西省整合医学会肿瘤学分会委员
江西省淋巴瘤青年委员会委员
病例回顾一般资料：患者女性，36岁。
主诉：肾细胞癌靶向治疗3个月。
现病史：患者于年体检时发现左肾肿块、长径约2.0cm，定期复查，病灶体积稳定。年12月因妊娠期间出现肉眼血尿就诊，检查见左肾肿块增大至4.0cm，予对症保胎治疗。年4月因严重血尿，在外院行紧急剖宫产,顺利产子；并立即行肾动脉栓塞术，术后血尿明显改善。年5月行左肾穿刺活检，病理学示“肾细胞癌”。年6月开始口服舒尼替尼靶向治疗。年9月来我院就诊。
既往史：乙型病毒性肝炎史10余年，予抗病毒治疗。
影像学检查：年9月22日CT检查示：左肾下极肿块，肾癌可能性大；肝内多发结节、部分伴出血，考虑肝转移瘤；腹主动脉旁、左肾前方多发结节，考虑肿瘤转移。
免疫组织化学染色检测：波形蛋白（Vimentin，+），CD10（+），细胞角蛋白（CK）7（+），CK8（+），琥珀酸脱氢酶B（SDHB，+），转录因子E3（TFE3，+），Ki-67（20%+）；碳酸酐酶IX（CAIX，-），CD（-）。
病理学检查：（肾穿刺）符合XP11.2异位/TFE3基因融合相关性肾细胞癌。
诊断：肾细胞癌伴肝脏、腹腔、淋巴结多发转移，ECOGPS评分3分。
靶向+免疫治疗治疗方案：
年9月就诊我院后将靶向药物更换为索拉非尼，因手足综合征和全身皮疹明显而停用。年10月起改为安罗替尼（12mg）靶向治疗。且年9月28日起予替雷利珠单抗（mg、d1、q3w）免疫治疗，至年3月18日已完成第8周期给药。
疗效评估：
第2、4和7周期后疗效评价结果分别为疾病稳定（SD）和略缩小的，ECOGPS评分1分。
2个周期后，年11月23日CT检查示：左肾下极病灶较前缩小；肝内结节数目和大小较前相仿；腹主动脉旁、左肾前方病灶较前减少。
4个周期后，年1月6日CT检查示：左肾下极病灶和肝内结节均较前相仿；腹主动脉旁、左肾前方病灶较前缩小。
7个周期后，年3月15日CT检查示：左肾下极病灶较前略缩小；肝内结节较前相仿；腹主动脉旁、左肾前方病灶较前略缩小。
治疗前后影像学检查结果对比：
安全性评价：
首次免疫治疗后谷丙转氨酶（ALT）升高，为3级免疫性肝炎，予地塞米松激素治疗后好转。后续免疫治疗未再出现严重不良反应。
病例小结这是一例36岁的年轻女性患者，产后确诊为肾细胞癌，在外院予舒尼替尼一线治疗3个月。年9月来我院就诊时已发现肝脏、腹腔、淋巴结多发转移，肿瘤负荷大。二线治疗中无法耐受索拉非尼靶向治疗，改用安罗替尼，并联合替雷利珠单抗免疫治疗。2个周期后即达到SD，且后续治疗过程中保持获得的SD，原发灶及转移灶继续有所缩小或减少，ECOGPS评分1分。治疗期间总体安全性和耐受性良好。目前已完成8个周期治疗，有望获得更长无进展生存期（PFS）获益。
病例点评：医院黄开荣教授
黄开荣教授
医院肿瘤科行政主任、教授、主任医师
中国医师协会肿瘤放疗专业委员会委员
第一届全国肺癌MDT专家委员会成员
江西省医师协会放射肿瘤治疗医师分会副主任委员
江西省抗癌协会鼻咽癌专业委员会副主任委员
医院学会肿瘤学分会副主任委员
江西省整合医学学会肿瘤学分会副主任委员
江西省整合医学学会免疫治疗分会副主任委员
医院学会肿瘤学上饶分会主任委员
江西省整合医学学会肿瘤学上饶分会主任委员
上饶市医学会肿瘤专业分会主任委员
江西省肿瘤性疾病医疗质量控制中心专家组委员
江西省医学会放射肿瘤学专业委员会常委
专家点评肾癌系统治疗“当家花旦”：免疫治疗堪当重任
近年来，随着早期诊断和治疗方案的进步，肾癌患者5年生存率显著提高。美国“监测、流行病学和结果”（SEER）数据库9-年的数据显示，肾癌5年生存率可达76％。但仍有部分患者在诊断时已存在转移，5年生存率仅约为12%[1-2]。
自年美国食品药品监督管理局（FDA）批准PD-1单抗用于晚期肾细胞癌二线治疗以来，免疫检查点抑制剂在晚期肾癌治疗中承担着越来越重要的角色，堪称“当家花旦”，全面改变了晚期肾癌治疗格局，并逐渐在一线治疗中崭露头角。免疫治疗与抗血管生成治疗的协同增效机制在临床研究中也得到了充分验证。KEYNOTE-研究[3]、JAVELINRenal研究[4]显示了血管内皮生长因子受体（VEGFR）-酪氨酸激酶抑制剂（TKI）联合PD-1/PD-L1单抗一线治疗的长期疗效和安全性。欧洲泌尿外科学会（EAU）指南和美国国立综合癌症网络（NCCN）指南已将VEGFR-TKI联合PD-1单抗列为晚期肾癌一线治疗优先推荐。CheckMate9ER研究结果证实了TKI联合PD-1单抗一线治疗优于TKI单药的生存获益[5]。更多的药物选择丰富了药物组合，更好地满足了多线治疗需求，也为患者争取了更大的生存获益。此例患者也是如此，二线治疗中无法耐受索拉非尼，我们换用安罗替尼，并联合替雷利珠单抗免疫治疗，实现了快速、稳定、持久的疗效。
中国原研普惠中国百姓：替雷利珠单抗以出色“综合实力”成为优选
治疗方案的选择需综合考量疗效、安全性、可及性、成本效益等多维度因素，进行个体化制订。作为我国自主研发的民族品牌创新抗肿瘤药物，替雷利珠单抗以独特的结构优化和机制优势、在RATIONALE研究[6]中的优秀疗效和安全性表现，于年4月成为首个在国内获批UC适应证的PD-1抑制剂，率先填补了临床空白；并获得版《中国临床肿瘤学会（CSCO）UC诊疗指南》二线治疗的首位推荐，以及中华医学会泌尿外科学分会（CUA）《膀胱癌诊断治疗指南》（年版）的重磅推荐，成为目前唯一被同时写入以上两大国内权威指南的中国自主研发PD-1单抗。年12月，替雷利珠单抗UC适应证也已进入国家医保药品目录，成为目前UC治疗领域唯一实现医保报销的PD-1单抗，且药品价格大幅下降，可及性优势明显。
作为目前唯一对Fc段进行了特殊基因工程改造的PD-1单抗，替雷利珠单抗避免抗体依赖性细胞介导的吞噬作用（ADCP）、Fab段彻底持久阻断PD-1/PD-L1结合、长半衰期、低半数抑制浓度（IC50）和半数有效浓度（EC50）等药学优势[7-9]切实转化到了临床实践中。RATIONALE研究中，替雷利珠单抗单药用于晚期UC患者二线治疗，客观缓解率（ORR）达24%，完全缓解（CR）率为10%，显著高于同类药物；中位PFS和总生存期（OS）数据与国际上获批二线治疗的同类药物相当；且耐受性良好，安全性可控[6]。
本病例中，我们通过替雷利珠单抗联合抗血管生成小分子TKI的二线治疗方案，使这例多发转移的晚期肾细胞癌患者肿瘤负荷快速减小，PFS已超过6个月且尚未达到，有望继续获得更长生存，也希望这个年轻的生命、这位年轻的母亲被更多幸运眷顾。此外，基于JAVELINBladder研究[10]结果的启示——一线免疫维持治疗+最佳支持治疗相较于单纯的最佳支持治疗可显著延长患者OS，对于此例患者，后续治疗中我们也会考虑进入到替雷利珠单抗单药二线维持治疗阶段。今年3月1日，新版国家医保药品目录已正式落地执行，替雷利珠单抗亲民的价格优势也为维持治疗的良好依从奠定了重要现实条件。
未来，我们殷切期待继续见证替雷利珠单抗在UC领域的更多前移探索成果，将其优秀的临床价值更充分地发挥于不同治疗阶段的患者中，助力UC总体治疗水平的进一步提高！
参考文献
[1]CapitanioU，etal.EurUrol，,75(1):74-84.
[2]PadalaSA,etal.WorldJOncol,,11(3):79-87.
[3]PlimackER,etal.ASCO,abstract.
[4]ChoueiriTK,etal.AnnOncol,,31(8):-.
[5]ChoueiriTK,etal.ESMO,abstractO_PR.
[6]DingweiYe，etal.CancerSci，，(1):-.
[7]DahanR，etal.CancerCell，，28（3）:-.
[8]ZhangT,etal.CancerImmunolImmunother，，67（7）:-.
[9]Abstract#AmericanAssociationforCancerResearchMarch29-April3,,Atlanta,GA.
[10]PowlesT,etal.NEnglJMed，，(13):-.
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