成人上尿路梗阻利尿肾显像SNMMI操作规范/EANM临床指南1.0（一）
(SNMMIProcedureStandard/EANMPracticeGuidelineforDiureticRenalScintigraphyinAdultswithSuspectedUpperUrinaryTractObstruction1.0)
序言
美国核医学与分子影像学会（SNMMI）成立于年，是一个国际性科学专业组织，旨在促进核医学相关科学、技术以及临床实践的发展。学会目前拥有约名专业从事核医学科学研究以及临床实践的医师、技师以及科研人员。除了出版学术期刊、时事通讯和书籍外，SNMMI还赞助举办国际会议和研讨会，以提高核医学从业者的技能，促进核医学学科的新发展。欧洲核医学学会（EANM）成立于年，是一个非营利性专业医学学会，旨在促进全世界各国从事核医学临床与基础研究工作者之间的更好交流与协作。
SNMMI和EANM会定期发布新的核医学临床操作规范与指南，以促进学科发展，并提高对患者的服务质量。在现有的操作规范和指南发布5年后，必要时或可在更短时间内，学会对规范与指南进行相应的修订或更新。自年2月以来，SNMMI发布的指南就成为业界推荐的操作规范。SNMMI此前发布的任何实践指南或操作规范也均认可为操作规范。
每一项发布的操作规范和指南均代表了SNMMI/EANM的官方意见，且经过了众多相关专家的审核并通过。我们认识到，只有经过专业的培训、具备专业的技能以及设备，才能安全有效地开展核医学显像临床工作，这些在我们发布的每份文件中均有描述。
SNNMI和EANM通过编写并发布操作规范和指南，以期促进核医学临床实践的高质量开展。这些操作规范和指南旨在帮助核医学从业者，能为患者提供适宜的核医学诊疗服务。这些规范和指南，既不是临床实践中僵硬不变的教条，更不是一成不变的惯例，也不应该当成临床诊治中的法律法规。基于上述以及下面将提及的原因，SNMMI/EANM提醒，不要在质疑临床决策的相关诉讼中，以这些操作规范与指南作为诉讼依据。
对于任何具体的医疗行为，以及由其导致的具体结果是否合理的最终审判，均需由专业医疗人员根据每个案件的具体情况做出相应判断。因此，如一个孤立的临床行为与我们发布的操作规范和指南不同，这并不一定代表该行为不符合临床实践中的操作标准。相反，一个富有责任心的医生可能会根据患者的实际情况、可用资源的限制，或当前掌握的更先进科学技术，合理地采取一个与下述操作规范和指南不同的临床诊疗行为。
医学实践不仅涉及到科学，还涉及到疾病预防、诊断、症状缓解以及治疗的艺术。人类疾病情况的多样性和复杂性，使得我们不可能永远对每个患者得出最准确的诊断以及准确预测某种治疗的疗效。因此，我们应当认识到即使严格遵守这些操作规范和指南也不能确保诊断准确治疗有效。我们真正希望看到的是，医生可以根据现有的知识、可用的资源和患者的需求，采取合理的医疗行为，以提供有效的、安全的医疗服务。这些操作规范和指南的唯一目的就是帮助核医学从业者实现这一目标。
I．前言
尿路梗阻可以导致梗阻性尿路疾病(如肾盏、肾盂或输尿管扩张)和梗阻性肾病（肾实质损伤）。对于疑似梗阻的患者，处理目的就是要尽量保护肾功能，因为重度尿路梗阻可以迅速导致肾功能丧失。[1]怀疑尿路梗阻常常是由于患者临床症状、肾脏集合系统扩张的体检意外发现以及此前已明确的梗阻患者随访中发现。虽然尿路梗阻性疾病发生率尚未明确统计，但仅占全美所有住院病人（U.S.NationwideInpatientSample）病种的0.1%，而且主要以65岁以上的男性为主。[2]
利尿肾动态显像是一种无创性、广泛应用的检查手段，它通过一次检查可完成评估肾功能和尿路通过情况。这项检查是根据速尿可促进原尿生成增多的原理。判读是基于肾功能及放射性核素药物从上尿路集合系统排出的过程。更多关于肾显像专业方面的细节可以在近期的文献，及即将出台的成人肾显像SNMMI操作规范/EANM临床指南中查阅[3，4]。
II．目标
本操作规范/临床指南旨在帮助核医学从业人员，如何向可疑梗阻性肾病患者推荐利尿肾显像检查，如何检查及如何解读利尿肾显像检查结果。利尿肾显像目的是为了诊断或排除梗阻性病变，以及为干预治疗寻找梗阻位置。有关儿童利尿肾显像的相关操作规范及指南也由SNMMI及EANM另外单独发布[5，6]。
III．定义
泌尿道梗阻指的是尿液一定程度的排泄受阻，如果不治疗则会导致肾功能受损。[7]梗阻分为轻、中、重三度。重度梗阻通常表现为急性，同时伴有肾实质持续性摄取增高，而肾盂为放射性缺损，可迅速导致肾功能丧失。[1]而中度或轻度梗阻相对来说更常见，可逐渐导致肾功能受损。“部分梗阻”的定义并没有一个公认标准，应该尽量避免使用这个术语，尤其是在不确定是否有梗阻时。
IV．常见临床适应症
利尿肾显像常用的适应症为：1.评估疑似梗阻肾的相关功能指标，以明确肾功能是否受损，同时建立基线用于监测后期功能受损的程度，便于判断是否需要干预治疗；2.明确有梗阻体征或症状的患者是否存在尿路梗阻；3.对于其他影像发现的肾积水而无临床症状患者，明确是否存在尿路梗阻。
V．人员资质与职责
在美国，主要以SNMMI颁布的常规影像操作规范为参考。在欧洲，根据相应国家法律法规，需要获得认证资质的核医学医师负责检查操作并签发报告。
Ⅵ.操作规范或步骤
A检查要求详细询问检查目的，了解相关病史，指导患者关闭肾盂引流管。如果病史不清楚或者不完整，需要联系送检医生。检查前，报告医生需要阅读所有临床、实验室和放射学相关检查结果。这些资料包括：有无典型的尿路梗阻症状，如腹背痛、尿量减少、尿频尿急；最近血清肌酐水平；是否怀孕或哺乳期；目前使用的利尿药物及剂量；液体限量情况；药物过敏史；以前肾脏和输尿管显像检查结果；相关的泌尿外科操作和手术情况（肾造瘘引流术及引流管是否关闭、输尿管支架、膀胱导尿管、肾脏尿道分流术和肾移植及移植肾位置等）
B病人告知应向门诊病人提前解释检查内容，并需饮水。
C水化除非有严格的禁忌症，应指导病人达到充分水化状态，并在检查前30-60min另外口服适量液体（5~10ml/kg）。假如病人有静脉注射液体的指征，液体注射量应与口服推荐量相等。建议在水中加入右旋葡萄糖，因为水化目标不是体积替换，而是使尿排出量最大化。
D饮食利尿肾显像无特殊饮食要求。检查前不需要禁食，且应避免禁食所导致的相对脱水。
E长效利尿药物使用如果接受长效利尿剂，患者检查当天早上应停用利尿剂，以保证足够的水化。
F妊娠核医学医生应在患者检查前，与妊娠或疑似妊娠患者商讨检查的必要性和辐射风险。
G哺乳利尿肾显像不需要中断哺乳。用1mSv作为婴儿剂量阈值评估，对于使用99mTc-DTPA、99mTC-MAG3、I邻碘马尿酸肾显像时，Stabin和Breitz推荐不需要停止哺乳（9）。EANM解释风险的工作组认为，中断母乳喂养不是必须的，但是为了保证更安全，99mTc-MAG3显像后母亲可中断哺乳4小时，99mTc-DTPA和I邻碘马尿酸肾显像后可中断12小时（10）。国际放射防护委员会的出版物同样建议不需要停止母乳喂养，显像后将母乳挤出丢弃一餐被认为是一种保守的替代方法（11）。如果有其他合适的替代检查，I邻碘马尿酸最好不应用于孕妇或哺乳期妇女检查。
H注射技术药物注射时要避免显像剂和呋塞米渗漏。通过建立静脉管道而不是直接注射可以最大限度地减少药物渗漏。
I呋塞米的安全性呋塞米（速尿）是一种非抗生素磺胺类药物，因此既往对磺胺类抗生素有不良反应的患者，对速尿的安全性也提出了质疑。对磺胺类抗生素有过敏和变态反应的患者对磺胺类非抗生素药物过敏反应具有相关性，该相关性是因为变态反应的易感性，而不是由于磺胺类药物交叉反应。这种免疫决定因子是由磺胺类抗生素N1杂环引起的IgE抗体介导的免疫应答。但是非抗生素磺胺类药物，如呋塞米，并不存在这种N1杂环结构。因此，在没有N1杂环结构的情况下，交叉反应不会发生。最近的文献资料也支持磺胺类抗生素与磺胺类非抗生素较少发生交叉反应这一观点。
进一步研究呋塞米过敏反应的风险后发现，有青霉素过敏史的患者在接受磺胺类非抗生素后，发生过敏反应的风险高于有磺胺过敏史的患者。事实上，大部分临床医师不认为磺胺药物过敏患者，使用磺胺非抗生素药物会引起过敏。按照这一观点，大多数标准/指南委员会的成员认为磺胺类抗生素过敏史不需要核实。何况呋塞米是在几秒钟内“弹丸”注入体内。根据数千例使用呋塞米的临床经验，执笔的专家委员会成员们均没有发现对呋塞米的过敏反应。
J膀胱导尿如果患者有排尿困难可能，应在咨询送检医生后插入膀胱导管。如果需要或已经放置了膀胱导管，应允许其引流通畅，因为通畅的引流有助于评估上尿路排泄情况。如果近期有膀胱手术史，通畅引流是必要的，可以减少尿液通过手术切口渗漏的风险。
VII.放射性药物选择
可用于评估肾功能和结构的放射性药物可分为三大类：一是由肾小球滤过药物；二是大部分肾小管分泌药物，其机制是通过阴离子转运体1转运分泌（16）。三是通过肾小球滤过后，部分在近端肾小管受体介导的内吞作用，分泌到肾小管的药物（17）。成人和儿童专家组推荐肾小管药物(99mTc-MAG3，99mTc-l，l-乙基二酰半胱氨酸(EC)或I-邻碘马尿酸(OIH))用于利尿肾图，因为肾小管型显像剂比99mTc-DTPA肾小球滤过型显像剂的排泌效率更高，有利于利尿洗脱功能的评估（16，18-20）。无论是99mTc-葡庚糖（GH)还是99mTc-二巯基丁二酸(DMSA)，由于肾实质的滞留，都不适合作为利尿肾图的显像剂。
A.99mTc-MAG3(肾小管分泌型)。99mTc-MAG3可与蛋白高度结合，主要通过位于近端肾小管基底膜上的有机阴离子转运体1，从血浆中清除，其排泌率为40%~50%，是99mTc-DTPA的两倍多。由于99mTc-MAG3的较高排泌效率，在怀疑尿路梗阻和肾功能受损的患者中，应用99mTc-MAG3肾显像优于99mTc-DTPA。
B.99mTc-EC(肾小管分泌型)。99mTc-L，L-EC(乙基二酰半胱氨酸)和99mTc-D，D-EC两者为对映体，这两种药物都是良好的肾显像药物，它们的肾清除率均比99mTc-MAG3稍快。虽然99mTc-D,D-EC比99mTc-L,L-EC的清除速度还快，但99mTc-L，L-EC首先报道应用，并在好几个国家有商用试剂盒供应(25-28)，是一种可接受的利尿肾图显像剂。
C.I-和I-邻碘马尿酸(肾小管分泌为主)。I-和I-邻碘马尿酸主要通过近端小管中的阴离子转运体1分泌清除，但肾小球也有一小部分滤过。在正常人中，邻碘马尿酸的清除率约为~ml/min。由于I显像质量差，I-邻碘马尿酸具有高剂量辐射风险，而I半衰期相对较短，不利于运送，所以这两种药物都不受临床青睐（29，30）。
D.99mTc-DTPA(肾小球滤过型)。99mTc-DTPA是唯一种完全由肾小球滤过的肾显像药物。因此，它是唯一一种既能显示肾脏又能测量肾小球滤过率的放射性药物（18）。在健康人中，99mTc-DTPA的滤过分数(每次通过肾脏摄取的百分比)约为20%；与肾小管分泌型显像剂的排泌率(41%-86%)相比，这一滤过率相对较低。
VIII.图像采集
A.准直器，像素大小和采集参数：使用99mTc标记物为显像剂时，可采用低能通用型或低能高分辨型准直器的伽玛相机进行采集。推荐使用大视野低能通用型准直器，特别适用于勾画肾实质ROI进行定量测定。因为其采集的肾皮质和全肾感兴趣区（ROI）放射性计数比低能高分辨准直器更高，可通过降低噪声而弥补分辨率的轻微损失。如果没有低能通用准直器，低能高分辨率准直器也是可接受的替代方案。对于使用I标记的显像剂，当需要进行定量分析时，建议采用中能准直器。
采集应在显像剂注射之前开始，曲线零点定义为心脏曲线的峰值或“弹丸”到达肾脏的时间；“弹丸”进入肾脏时间可以通过对初始阶段的肾图曲线进行反推确定。采集条件设置为10秒/帧连续动态采集，像素大小建议为2-4mm。为了提高依赖于零点时间的定量测定方法的重复性和准确性，一些软件程序在最初的几分钟内的采集速度设定为2秒/帧，可更精确地确定曲线零点。
B.患者体位：患者取仰卧位，对于肾脏位置正常患者，探头对准患者背部进行扫描；对于肾移植患者，探头应对准骨盆前方进行扫描。仰卧位时肾脏深度大致相同，可以更准确地评估相对肾功能。然而，仰卧或俯卧位可导致显像剂的引流延迟。因此显像结束后，采集排尿后的肾脏图像对评价重力因素引流是非常重要的（见G部分）。患者可以进行坐位扫描以避免示踪剂在集合系统的生理性滞留，然而坐位扫描患者，有22％患者出现肾下垂。由于肾下垂导致的肾脏位置变化可使得肾脏相对计数值产生差异，而这种差异是由衰减导致，并不能反映真实的功能差异。因此对于评价下垂肾脏是否有梗阻，坐位采集可能有潜在优势。对于计划进行下垂肾固定手术的患者，同时进行仰卧和立位扫描是有益的。
C检查前排尿：患者应在检查前排尿，以减少过早终止检查的可能，并避免因膀胱充盈导致上尿路尿液滞留。
D.采集方案和利尿剂注射时间：根据呋塞米注射时间和采集次数（1或2次）不同，仰卧位利尿肾脏显像有多种不同采集方案。虽然未达成共识，但怀疑有尿路梗阻时建议行排尿后延迟显像。呋塞米介入时间具有F-15、F=0、F+2、F+5、F+10、F+20、F+30和Fmax几种方案。即在显像剂注射前15分钟（F-15），显像剂注射的同时（F=0）;显像剂注射后2、5、10、20或30分钟，以及肾集合系统的放射性计数达到最大值（Fmax）时分别给予呋塞米药物介入。
F-15方案是基于以下结果而设定的方案，即呋塞米注射后15-18分钟的平均尿流量（24mL/min）高于注射后3-6分钟尿流量（20.5mL/min）。据报道，在最大利尿效率时（F-15）给予显像剂，可以更好地区别尿路梗阻与非梗阻肾脏。但F-15方案的缺点是有高达30％患者因中途需要排尿而中断检查。有研究比较了F+10方案，即注射显像剂10分钟后给予呋塞米进行利尿肾显像，该方案由于采用坐位有利于重力依赖的排泌，获得优于F-15方案的结果。
“圣达菲共识报告”建议35分钟采集方案，该方案是在注射显像剂20分钟后注射呋塞米进行利尿肾显像。35分钟采集方案可以分为两部分：第一部分是20-30分钟的基线采集，之后采取直立促进尿液引流的采集图像。如果这部分检查结果正常，则可以排除尿路梗阻并且不用再注射呋塞米。如果基线结果异常或可疑，则须在静脉注射呋塞米后进行第二部分20分钟的采集。
总之，F=0方案最方便、省时；F-15方案和F+10立位方案均可以更好地鉴别肾脏尿路梗阻与非梗阻。F+20、F+30、Fmax及双采集方案，可以评价自然尿液引流的动力学，可直观评价扩张的集合系统内显像剂的洗脱情况，有助于肾功能受损患者尿路梗阻检出。F-15或F=0方案仅显示显像剂在肾实质摄取上升情况，而不能显示集合系统聚集情况，因此可能无法区分是肾功能减退患者是否存在尿路梗阻。每个方案都有它的优点，对于大多数患者各种利尿肾显像方案都是可以接受的。
顾问：马寄晓
终审：李春林
秘书：阚英
校译：李沂，程木华，吉爱兵，李林法，朱然，岳殿超，陆克义，李雪娜
翻译：（按字母顺序排列）白侠，胡玉敬，黄晓红，纪滨，靳会宾，靳水，阚英，李锋，李桂英，李慧，李建，刘超，栾厦，潘青青，邱刚，饶茂华，沈晨天，唐毅，王磊，王晓慧，武萍，夏晓天，邢岩，姚晓龙，苑克慧，张茜，张庆，张瑞国，张莺，赵敏，朱辉，朱夏夏。
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