肾下盏结石的体外物理排石

肾下盏结石的体外物理排石

在泌尿系结石中，肾结石比例超过40%，而其中肾下盏结石所占比例在36%以上。肾下盏是肾结石最为好发的部位之一。对于肾下盏结石的治疗，以往主要以保守治疗或开放手术为主，随着技术的进步和设备的完善，对肾下盏结石的治疗策略主要有体外冲击波碎石、经皮肾镜碎石取石术、输尿管软镜三种治疗方式。相对于其它肾盏，肾下盏结石在微创治疗后的排空率并不理想。研究表明肾下盏结石的排空率与肾下盏的解剖结构密切相关，其中影响最为突出的包括IPA,IW,IL等肾下盏解剖结构参数。

McCullough报道体位引流有助于残存在独立肾下盏内的结石碎块的排出。Brownlee及其同事随后对有残存下极结石碎块的患者进行了有控制的倒转治疗，利用经静脉水化、倒转，敲打等方法。Honey及其同事报道了一项研究，以确定倒转治疗同时行机械敲打和吠塞米诱导的多尿是否能够将肾下极内的结石碎块清除。在冲击波碎石治疗后平均63天，据报道这组患者有83%的结石排出率。在一个随后的研究中，Pace及其同事将机械敲打、倒转和在监测下呋塞米诱导多尿的效果治疗肾下盏内结石碎块。他们报道，40%接受这种治疗方法治疗残存下极结石的患者达到了结石清除，而对照组只有3%，对照组的患者随后接受了这一治疗，有43%的患者达到了结石完全清除。

另外，图55为特伦德伦伯体位，也有作者报道治疗肾下极结石，取得了较好的疗效。

图55特伦德伦伯体位

一、肾下盏解剖参数

早在20世纪90年代，Sampai。和El-Bahnasy等引入了肾盂肾下盏夹角、肾下盏宽度、肾下盏长度等解剖参数。（图56-58）

1．肾孟肾下盏夹角(InfundibulopelvicAngle,IPA)

IPA是影响肾下盏结石排空最为主要的又是最为复杂的解剖参数，它反映的是肾下盏汇入肾盂的转角。IPA的标记，为肾下盏中轴线和肾盂输尿管中轴线之间的夹角，其中肾盂输尿管中轴线的具体作法是:肾内侧缘线过肾窦处作一中点，在肾下极水平再作输尿管的中点，两点所成的连线即为肾盂输尿管中轴线(如图56)。

图56肾孟肾下盏夹角

2肾下盏长度(infundibularlength,IL)和肾下盏宽度(infundibularwidth，IW)

IL和IW是影响肾下盏结石排出的两个重要解剖参数，IL为结石所在肾小盏的最远点距离肾孟下唇中点的长度，IW为沿肾下盏中轴线，在盏颈最狭窄处的横径宽度(如图57)

图57肾下盏长度和肾下盏宽度

3．肾实质输尿管间距(parenchyma-to-ureterdistance,PUD)

PUD是指肾实质输尿管间距(parenchyma-to-ureterdistancePUD)。经过肾下盏中轴线与肾外缘的交点作一水平线，该水平线上输尿管的中点到该交点的间距。PUD和IPA之间具有良好的相关性但与IPA相比。

4．肾下盏横向角ITA（infundibulotransversangle)

ITA是垂直于脊柱中线作一水平线，肾下盏中轴线与该水平线的交角(如图3)。ITA实际上就是肾下盏轴线数学意义上的倾斜角，其止切函数值即为肾下盏轴线的斜率。

5．肾孟肾盏高度(thecalicealpelvicheight,CPH)和肾实质输尿管间距(parenchyma-to-ureterdistance,PUD)

对于上段输尿管呈迂曲走行或者不能显影的部分患者，此时将无法确定IPA标记或者所作出的IPA误差很大。此时，可以用肾孟肾盏高度这一肾下盏解剖学参数，即结石所在的肾下盏最低点到肾孟下唇最高点的高度(图57)。

图57A肾盂肾盏高度

二、排石不利因素

从直观上说，下极肾盏重力依赖的位置阻挡了结石碎块的排出。然而，一些研究者认为，除了下极肾盏重力依赖的位置，解剖特点在结石碎块从其中排空中起到了很重要的作用。Sampaio和Aragao首次提出了解剖因素，他们通过从成人尸体的肾内集合系统中获得的聚醋树脂的腔内管形描述了下极肾盏的解剖。他们检查了73具尸体后发现，在许多情况下，下极区域的空间解剖具有一些独特的特点，被认为是潜在的影响结石碎块清除的重要因素。下极可是多漏斗，也可是单漏斗。具有多个漏斗的下极可能更不容易排空，因此其清除结石碎块的可能性小于那些接收融合肾盏的单一漏斗的下极（图58）。

图58单漏斗及多个漏斗下极

另外，肾盏漏斗直径小于4mrn。可阻挡了结石碎块的排出。低位漏斗和肾盂之间形成的角度，这一角度如果大于90度将有助于结石碎块从下极排出，但大约26%的患者这一角度小于90度，这些可能阻碍了结石的清除。在一个前瞻性的研究中，Sampaio及其同事发现，当下极漏斗肾盂角度大于90度时，52例患者中有39例(72%)患者结石完全清除，在这一角度小于90度时，22例患者中只有5例患者结石完全清除。

不利于排石的肾下盏解剖结构有：小IPA，长IL，窄IW

1．复杂型肾下盏，

2．IPA＜70~°

3.IW＜3~6mm、IL＞30~50mm，ITA＞60°

4.CPH＞15mm

5.PUD/CPH＜2

6.ITA＞60°，CPH＞15mm，PUD/CPH＜2

三、肾下盏结石的排石操作(图59)

1．治疗前准备：排石前30分钟口服速尿2片，或排石前10分钟前肌肉注射速尿20mg，同时嘱患者饮水（＞0ml）。

2.排石体位：头低脚高俯卧位或仰卧位，头低脚高呈30°倾斜。

图59肾下盏结石的排石操作

3．排石方法：

打开上、下置振动器于工作状态。患者膀胱适当充盈后，取头低脚高俯卧位。固定足部及胸部。启动物理振动排石机，打开主副振动器于工作状态。

排石时间分配是第一个6分钟，床体上下晃动，副振子运动，使结石在肾内发生松动与游离。并使患者适应物理振动。第二个6分钟，副振子运动，主振子震动及触压推移，直接推动结石移动。最后二个6分钟，双头主振子振动，手法主要是犁田式及双振子振动法。每次连续进行体外物理振动排石24分钟。手法主要为摆动法、按压法及犁田法。

排石后，嘱患者稍许休息，待憋尿达极限时嘱排出尿液，滤网收集结石，如见结石排出即送检结石成分分析。每次排石结束后观察60分钟，患者无不适，且无结石排出，可再次憋尿重复进行物理排石。一日可连续进行1-2次排石。常规可一周做3-4次。每日1-2次。

四．病例分享

病例一

1．病史资料（图60）

患者李某某，男，45岁，患者“因体检发现，右肾下极结石，结石大小6mm。无高血压、糖尿病病史。常规检查，无出凝血障碍，血尿常规正常。

2．处理

每周行3次物理排石，一天一次。每次连续进行体外物理振动排石24分钟。排石二周后结石排出。复查B超，腹部平片示右肾下极结石消失。

图60右肾下极结石EPVL

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