年9月7日，医院普外科针对一名贲门癌术后腹腔感染的患者进行了多学科会诊，参加此次会诊的有：普外科主任李伟(副主任中医师）、普外科副主任吕会河（主治中医师）、脑病二科副主任周学兵（主治医师）、营养科主任王娟（主管护师）、放射科副主任高梅娟（主治医师）、医务科杨亚丽及普外科全体医护人员。李文光住院医师汇报病例：患者主因胃脘部胀痛不适于1个月前就诊于我院，诊断：1.贲门癌；2.2型糖尿病。查无手术禁忌症，于-07-28行腹腔镜辅助下贲门癌根治性全胃切除、D2淋巴结清扫、食管空肠Rouxen-Y物合术，术后恢复顺利，可进流食：术后病理：（胃）中一低分化腺癌侵及粘膜下，未见脉管内癌栓，未见神经侵犯，临床上残未见受侵，下残（一）。胃周淋巴结（0/18）未见癌累及。患者于-08-10（术后13天）出现发热，体温最高达39.0℃，查血常规：白细胞17.17×10^9/L，中性粒细胞比率92.2%，淋巴细胞比率5.2%：CRP76.48mg/L；胸腹部CT：贲门癌术后改变。双肺炎症。双侧胸腔积液，以右侧为著。肝周积液、少量积气。脂肪肝。局限性族膜炎可能。彩超：肝周积液（积脓）；右侧胸腔积液；在超声引导下行腹腔穿刺置管引流，引流出脓性积液，送检常规示：外观黄色，透明度浑浊，镜检白细胞密节；引流液淀粉酶/L；细菌培养结果：缓症链球菌；血培养结果：无菌生长。依据腹腔积液细菌培养结果给予万吉霉素抗生素后，6天未发热；近5日再次出现发热，体温高达38.0℃，可自行降至正常：患者近日出现烧心、上腹部饱涨感，不欲饮食，给予促进胃肠道动力药物口服，效果欠佳；目前诊断：1.贲门癌术后；2.腹腔感梁；3.反流性食管炎；4.2型糖尿病；5.高血压；6.脑梗塞。会诊目的：1.进一步明确和查找发热原因；2.针对反流、营养状况协助诊治；3.关于住院时间较长的病人，心理疏导问题给予指导。高梅娟主治医师：1.胰头区吻合口周围可见局限包裹液体密度影，与左肝下间隙相通；2.右肝上、下间隙亦可见局限包裹梭形液体密度影，肝脏略受压，经穿刺引流后此处积液较前明显减少，但剩余积液目前引流不通畅；3.右侧肾前筋膜及右侧结肠旁沟增厚，且亦可见少量局限液体密度影；4.所见双侧胸腔可见少量液体密度影，较前明显减少，右侧邻近肺组织见条状影。王娟主管护师：1.患者全胃切除+食管、空肠Rouxen-Y吻合术后1个月，此手术方式术后常见并发症之一就是反流性食管炎，目前患者偶尔出现烧心，进食后上腹部饱胀感等症状，反流液主要为胆汁、胰液、小肠消化液，均呈碱性，为碱性反流，应给予粘膜保护剂、促进胃肠道动力药物口服，可明显减轻症状：2.患者目前血糖控制良好，但饮食结构不合理，且较为单一，营养要素不全面，检验结果提示低蛋白血症，其中奶粉等甜食会增加反流症状。建议给予高蛋白高营养半流食，增加热量，少食多餐，勤活动，必要时给予食谱规范饮食，暂无需给予肠外营养支持。周学兵主治中医师：1.患者贲门癌术后，目前出现腹腔感染，发热，已进行腹腔穿刺引流，查血常规、CRP等相关感染指标较前呈下降趋势，但体温控制不佳，不能除外患者术后体质差、营养状况不佳所导致的机体反应能力下降，表现为检验指标的失真，建议查PCT降钙素原，进一步明确诊断；2.长时间住院病人的心理疏导问题是目前患者管理的难点之一，依据相关评分，此患者处于焦虑、临近抑郁状态，依据患者近期头颅CT等结果，可排除器质性病变引起的精神障碍，需进行心理疏导，必要时请专业心理医生给予指导。吕会河主治中医师：1.患者腹腔感染诊断明确；2.虽然患者血糖控制尚可，但此病本身就是易感因素，且一旦发生感染不易控制；3.患者腹腔内多处积液，仍需充分引流，必要时是否可行腹腔镜探查，彻底行腹腔冲洗引流，值得商榷；4.患者术后恢复时间较长，应充分给予交流、心理疏导，缓解病人焦虑、紧张情绪，增加病人信心，取得患者的配合。李伟副主任中医师总结：1.综上所述，患者贲门癌术后腹腔感染诊断明确，糖尿病为易感因素；2.依据腹部CT结果提示，腹腔引流不充分，应继续给予穿刺引流（CT或超声定位引导）；3.患者术后1月余，腹腔内炎症、粘连较重，腹腔镜探查难度较大，需进一步商榷，暂不考虑此方法；4.请我院名老中医会诊，应用中医中药，中西医结合治疗；5.与患者及其家属充分沟通，取得理解与信任，避免医疗纠纷的出现。
图文：李文光
编审：樊安利
签发：张利军
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