ICAA-病院入院医生临床思惟锻炼营第九期
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病例商议系列-第42讲
本次中心
Topic：一例高龄消化道穿孔并肠壅塞患者的麻醉经管
Presenters：石星星（病院），柴薪（病院）
ModeratorsGuests：大水（病院），侯武刚（病院），董海龙（病院），周金锋（病院青岛），李建军（病院青岛），刘虹（加州大学），童传耀（维克大学），周少凤（德州大学），薛张纲（复旦大学），孟令忠（耶鲁大学）
病例讲解
根本消息：消化外科，女，86岁，40kg，cm，BMI：15.6kg/m2
主诉：腹痛4天，加剧伴中止排气排便1天
现病史：4天前跌倒致下腹部胀痛，于1天前加剧伴排气排便中止，伴发烧、手脚皮肤湿冷，体温最高达38.6℃
既往史：
55年前行“两侧输卵管结扎术”，50年前诊断“肺结核”（详细诊疗经历不详）
20余年前确诊“阿尔茨海默病”（印象力差，未楷模诊疗）
10年前行“脑膜瘤切除术”及输血史（无严峻不良响应，术后复原可）
2年前因“子宫脱垂”行“子宫吊挂术”
时时状况：T38.7℃，HRbpm/min，Bp67/39mmHg，RR31bpm/min，SpO%。急性面孔，神色冷漠，神色朦胧，查体不协做
专业查体：腹平整，未见腹壁静脉曲张，未见胃型蠢动波，未见肠蠢动波，未涉及包块，下腹压痛、反跳痛，腹肌焦虑，Murphy氏征阴性，肝脾区无叩击痛，肠鸣音消逝，诊断性腹穿出5ml淡赤色混浊液
实行室查看：
急诊血气解析：TEMP37.0℃，pH7.46，pCOmmHg，pOmmHg，GLU9.5mmol/L，Lac6.8mmol/L，HCO3-12.8mmol/L，BE-7.9mmol/L
血常例：WBC1.28X10E9/L,HGBg/L
血凝全套：FDP25.89ug/mL,FIB4.11g/L,D-Di8.37mg/LFEU
肝肾功：ALB33.8g/L,BU13.08mmol/L,CREumol/L
降钙素原组合：IL-6＞pg/ml,TNF-α＞ng/ml
心肌损伤四项：NT-proBNP8pg/ml,TropI0.ng/ml,Myoglobinng/ml
淀粉酶测定：AMY(35-IU/L)
心电图：STⅠⅡaVLV4-V6下移≤0.05mV
心脏超声：心律不齐，积极脉瓣点状钙化，EF:55%SV:15ml(反流？)
脑袋CT：右边颅骨术后改动，右边颞叶见斑片状高密度影，两侧半卵圆重心、侧脑室旁见脑白质密度减低影，两侧基底节区、丘脑及脑干见高发雀斑状低密度影；脑室、脑池及脑沟增宽，中线布局无移位）
胸部CT：双肺野清楚，肺纹理零乱，双肺中下肺野见斑片状、索条状密度增高影，双肺下叶背侧肋膜下见少量渗出性改动，两侧肋膜无增厚，右边见少量胸腔积液，食管扩充、积液
腹部超声：肝巨细寻常，肝囊肿；胆囊切除术后，胆总管代偿性增宽；右肾巨细寻常，右肾本质应声巩固，右肾囊肿；腹腔积液（少量）；胰脾左肾未见反常
全肠道成像：乙状结肠方圆高发小囊样向腔外凸起，壁稍厚。乙状结肠方圆散在少量气体影。横结肠、降结肠、乙状结肠布满肠壁增厚，结肠肝曲、升结肠扩充、积粪，腹腔内小肠宽广轻度扩充；空肠肠壁稍厚。腹、盆腔积液。肝脏外缘光整，其巨细形状及各叶比例寻常，肝左外叶见径约5.0x7.3cm的无加强低密度影。胆囊未见显然反常，胆总管增宽，径约2.6cm。脾、胰腺巨细形状密度未见反常。双肾见无加强低密度影，大者位于右肾，巨细约2.0cm；胃及中上腹小肠扩充积液，盆腔部份肠管方圆少量积气（小血管气栓？穿孔？）乙状结肠方圆高发类钙化小结节，憩室炎？
童传耀感化提议的临床题目：
手术前评价
1.病人状况
a.手术前病人的访视是在外科病房仍是在ICU
b.病人神色知晓仍是昏厥或半昏厥状况，也许主述和回复题目吗？
c.访视病人的时分性命体征和状况，RR，BP，HR，氧饱和度，皮肤颜色，等等
d.病人有频仍恶心呃吐吗？肠壅塞的病人属于饱胃吗？
e.有家眷随同吗，家眷的响应是关切仍是冷漠？病人通常是一限度住仍是与家人一同或养老院？
f.病病院就治，还病院的
g.病人跌倒的起源是甚么，板滞性的，心源性，或是脑部的起源？
h.病人通常都服用些甚么药物，请例出来？
i.病人BMI15的起源大要是甚么，养分不良，慢性疾病，别的？
j.这个病人ASA应当是几级?例举你的左证？
2.谈谈暮年病人（65岁以上）的手术前评价与非暮年人的不同之处
3.外科预备
a.外科是何如诊断这个肠壅塞的？临床上肠壅塞的分类和麻醉经管重点？
b.安置胃管了吗，为甚么？
c.外科手术单是阐明腔镜手术仍是破腹探查，仍是其余？
d.外科大夫在手术前对病人还做了甚么预备？
4.体魄查看
a.“T38.7℃，HRbpm/min，Bp67/39mmHg，RR31bpm/min；急性面孔，神色冷漠，神色朦胧，查体不协做”，如此的状况临床诊断是甚么？
b.如此的状况是急诊手术的指征吗？那答应预备的时光是几何，分钟，小时或1天？
c.这个病人的呼吸道评价：是坚苦面罩和插管，仍是特别简单？
5.实行室查看
a.花了几何时光实现了这些实行室和影象学查看
b.在等候实行室查看等经历中病人的状况是褂讪仍是产生了甚么改动？
c.血气：pH7.46，pCOmmHg，pOmmHg，GLU9.5mmol/L，Lac6.8mmol/L，HCO3-12.8mmol/L，BE-7.9mmol/L。能说说这个血气汇报响应的病理生理改动？
d.血红卵白15.3，阐剖判甚么？
e.这个病人得了慢性充血性心衰吗？有急性心肌阻塞吗？
f.解说一下满身CT查看的发掘，心，胸，腹部，等等
g.何如了解超声心动图汇报：SV15,EF55%
6.轮回休克
a.这个病人是处于休克状况吗？临床上诊断休克的准则是甚么？
b.何如诊断休克，例出你的临床左证？
c.轮回休克的临床分类和不同休克的病理生理特点？
d.谈谈不同轮回休克的诊疗轨则？
7.术前诊断“
a.1.消化道穿孔，2.习染性休克，3.脓毒血症，4.阿尔兹海默症”，你再有甚么补充的诊断？
b.甚么是败血症，临床诊断败血症的准则是甚么？
c.何如来差别败血症和败血症性休克？两者的病理生理意义有不同吗？
8.手术前说话
a.能与病人施行互换吗
b.即使不能，那是何如与家眷施行疏导的
c.何如通知家眷病情的严峻性和手术或者的预后
d.假若手术中产生心跳骤停，对什压药，心外按压，除颤没有响应，何如办？
e.甚么是DNR？何如创造DNR医嘱？对这个病人用意义吗？
9.手术前与外科大夫互换了吗？有甚么首要的消息？
手术中经管
1.你觉得这个病人也许手术了吗？假若给你额外5分钟，你会做甚么？
2.放了有创动脉导管了吗，是在引诱前仍是引诱后？
3.麻醉引诱前，你有险情感吗?即使有，详细担心的是甚么？
4.切皮前给抗生素，须要针对那些细菌？
5.请详细谈谈何如施行麻醉引诱的？那时何如想的，何如做的,有甚么预见不到的事务产生，又是何如管教的？
a.引诱前盛开了几根静脉通路？
b.去甲肾上腺素静脉给药是在引诱前仍是引诱后开端的？给了负荷剂量吗？
c.引诱前何如评价这个病人的血容量状况？
d.何如施行容量补充和什压药之间的诊疗均衡
e.引诱时的病人血崎岖力学改动
f.引诱前安置胃管和接吸引器了吗?施行环状软骨加压了吗？
g.引诱的时分给苏芬肽的宗旨是甚么？说说引诱用药的剂量是合适仍是很大？
h.是用直接喉镜仍是可视喉镜施行插管？
6.引诱危像
a.假若在引诱的时分产生了心跳骤仃，起源大要会有那些？
7.监测
a.除了有创动脉还用了甚么别的法子
b.容量监测
c.器管监测，譬喻脑，心，肾，肺，等等？
8.手术中做了很多血液查看，那些成效予以了立即诊疗？
a.为甚么给NaHCO3？
b.何如诊疗乳酸的增高
c.何如修正低碳酸血症
d.血糖4.8，甚么起源，何如诊疗的？
9.手术中何如施行的板滞通气？甚么是肺守护性通气？假若手术后产生接连性低氧血症，何如来差别这是由于肺损伤引发的术后肺功效不全，仍是容量补充ARDS肺部病变加剧引发的氧合低落？
10.手术中发掘引发肠壅塞的起源是甚么?着末做了何如的手术？是迁就性仍是根治性手术？
11.手术竣事时不拔管的起源?家眷当时有心思预备吗？
12.手术中总的补液量是几何？排尿了吗，有几何？
13.在送ICU时，病人的性命体征褂讪吗，须要什压药吗？
手术后监测和经管
1.手术后在ICU呼吸机的通气形式，有用通气的准则与麻醉中有甚么不同?
2.术后板滞通气须要静脉安宁吗？安宁的药物抉择？须要用肌松药吗，为甚么？
3.这个病人手术后镇痛法子，何如评价镇痛的有用性？
4.手术后养分补充甚么时分开端的，谈谈经肠道养分和全凭静脉养分的优弱点？
5.手术后产生了瞻妄了吗？何如诊疗?那些要素会补充手术后瞻妄的产生和严峻性？
6.讲解一下瞻妄的长见临床展现？
7.那些要素决意了这个病人的优良预后
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ICAA-病院入院医生临床思惟锻炼营
第一期：ICAA-病院入院医生临床思惟锻炼营第一期
第二期（一）：ICAA-病院入院医生临床思惟锻炼营第二期（一）
第二期（二）ICAA-病院入院医生临床思惟锻炼营第二期（二）
第三期：ICAA-病院入院医生临床思惟锻炼营第三期
第四期：ICAA-病院入院医生临床思惟锻炼营第四期
第五期：ICAA-病院入院医生临床思惟锻炼营第五期
第六期：ICAA-病院入院医生临床思惟锻炼营第六期
第七期：ICAA-病院入院医生临床思惟锻炼营第七期
第八期：ICAA-病院入院医生临床思惟锻炼营第八期
“无需担心，你不会越学越少，只会越学越多”
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