肾损伤(renalijuries)常是严重多发性损伤的一部分。肾损伤的发生率在逐年上升,其原因有交通事故、剧烈的竞技运动、暴力性犯罪增加等。肾损伤多见于成年男性。
病因
按损伤病因的不同，可分为开放性损伤、闭合性损伤和医源性损伤。
1.开放性损伤因弹片、枪弹、刀刃等锐器致伤损伤复杂而严重，常伴有胸腹部等其他组织器官损伤。
2.闭合性损伤因直接暴力(如撞击、跌打、挤压、肋骨或横突骨折等)或间接暴力(如对冲伤、突然暴力扭转等)所致。
3.医源性损伤经皮肾穿刺活检、肾造瘘、经皮肾镜碎石术、体外冲击波碎石等医疗操作有可能造成不同程度的肾损伤。
此外,肾本身病变时,如肾积水,肾肿瘤、肾结核或肾囊性疾病等更易受损伤,有时极轻微的创伤也可造成严重的“自发性"肾破裂。
病理
肾损伤有多种类型临床上最多见为闭合性肾损伤，由于损伤的病因和程度不同，有时多种类型的肾损伤同时存在。现根据其损伤的程度将闭合性损伤分为以下病理类型(图48-1):
1.肾挫伤损伤仅局限于部分肾实质,形成肾瘀斑和(或)包膜下血肿,肾包膜及肾盏肾盂黏膜完整。损伤涉及肾集合系统可有少量血尿。
2.肾部分裂伤肾近包膜部位裂伤伴有肾包膜破裂,可致肾周血肿。若肾近集合系统部位裂伤伴有肾盏肾盂黏膜破裂,则可有明显血尿。
3.肾全层裂伤肾实质深度裂伤,外及肾包膜,内达肾盏肾盂黏膜,此时常引起广泛的肾周血肿、血尿和尿外渗。肾横断或碎裂时,可导致部分肾组织缺血。
4.肾蒂血管损伤比较少见。肾蒂或肾段血管的部分或全部撕裂，可引起大出血、休克。由于此类损伤引起肾急剧移位，肾动脉突然被牵拉，致血管内膜断裂,形成血栓,造成肾功能丧失。
晚期病理改变:由于持久尿外渗形成的尿囊肿;血肿、尿外渗引起组织纤维化,压迫肾盂输尿管交界处导致肾积水;开放性肾损伤偶可发生动-静脉瘘或假性肾动脉瘤;部分肾实质缺血或肾蒂周围纤维化压迫肾动脉,可引起肾血管性高血压。
临床表现
肾损伤的临床表现与损伤类型和程度有关,常不相同，有时同一肾脏可同时存在多种病理类型损伤。在合并其他器官损伤时，肾损伤的症状有时不易被察觉。其主要症状如下：
1.休克严重肾裂伤、肾蒂血管损伤或合并其他脏器损伤时，因损伤和失血常发生休克,可危及生命。
2.血尿大多有血尿,肾挫伤涉及肾集合系统时可出现镜下血尿或轻度肉眼血尿。若肾近集合系统部位裂伤伴有肾盏肾盂黏膜破裂,则可有明显的血尿。肾全层裂伤则呈大量全程肉眼血尿。有时血尿与损伤程度并不一致,如血块阻塞尿路或肾蒂断裂、肾动脉血栓形成、肾盂、输尿管断裂等情况可能只有轻微血尿或无血尿。血尿时间延长常与继发感染有关。
3.疼痛肾包膜下血肿，肾周围软组织损伤、出血或尿外渗可引起患侧腰腹部疼痛。血液.尿液进入腹腔或合并腹内脏器损伤时,可出现全腹疼痛和腹膜刺激症状。血块通过输尿管时易发生肾绞痛。
4.腰腹部肿块血液、尿液进入肾周围组织可使局部肿胀，形成肿块,有明显触痛和肌强直。开放性肾损伤时应注意伤口位置及深度。
5.发热肾损伤所致肾周血肿、尿外渗易继发感染，甚至造成肾周脓肿或化脓性腹膜炎,伴全身中毒症状。
治疗
肾损伤的处理与损伤程度直接相关。轻微肾挫伤一般症状轻微,经短期休息可以康复,大多数病人属于此类损伤。多数肾部分裂伤可行非手术治疗.仅少数需手术治疗。
1.紧急治疗有大出血、休克的病人需迅速给予抢救措施,观察生命体征,进行输血、补液等抗休克治疗，同时明确有无合并其他器官损伤,作好手术探查的准备。
2.非手术治疗
(1)绝对卧床休息2-4周,病情稳定.血尿消失后才可以允许病人离床活动。通常损伤后肾部分裂伤才趋于愈合,过早过多离床活动,有可能再度出血。恢复后2-3个月内不宜参加体力劳动或竞技运动。
(2):密切观察:定时测量血压.脉搏、呼吸、体温,注意腰、腹部肿块范围有无增大。观察每次排出的尿液颜色深浅的变化。定期检测血红蛋白和血细胞比容。
(3)及时补充血容量和热量,维持水.电解质平衡,保持足够尿量,必要时输血。
(4)早期合理应用抗生素预防感染。
(5)适量使用止痛、镇静剂和止血药物。
科室
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