随着时代发展，科学技术取得了巨大的进步，但尿路结石的发病率仍居高不下。
版EAU尿路结石指南详细介绍了尿路结石的多种诊疗方案，为进一步提升泌尿系结石的诊疗水平，普生医疗与大家一起交流其关于碎石手术相关部分。
1 3.4.6输尿管镜检查术（URS）（逆行/顺行RIRS）目前标准的硬性输尿管镜前端直径8F，可应用检查整个输尿管。随着技术进步和电子摄像的普及，使软性输尿管镜在输尿管中的应用愈加有利。
在某些情况下，有症状的近端输尿管结石（结石直径15mm）合并集合系统扩展或输尿管不适合逆行操作时，应考虑施顺行输尿管结石进行切除。
肾结石输尿管镜检（RIRS）
随着内窥镜的微型化，弯曲性能的优化，光学质量提升和工具的改进，以及产品一次性使用等在内的技术改进，使得输尿管镜检查在肾和输尿管结石中的应用逐渐增多。输尿管软镜（RIRS）已取得很大技术进步。最近一项针对2cm肾结石的系统评价表明，每例患者接受1.45次手术时可获得累积结石清除率（SFR）为91％，4.5％的并发症Clavien3。基于图像质量的提高，电子内窥镜手术时间更短。
结石需击碎后分解方能取出，若肾下极结石难以击碎，将结石移至其他更容易到达的肾盏，这或许有助于碎石。
软性输尿管镜镜体较细，柔韧性强，末端的弯曲度较大，有助于多角度观察和术中操作，结石清除率较高，且具有术后恢复快，住院时间短，出血少，并发症少等优点，受到临床工作者一致好评。普生一次性电子输尿管软镜具有无需消毒、无需维护、弯曲性能优异、图像质量佳、性价比高等特点。输尿管镜的最佳临床实践
上尿路的进入尽管局部或椎管内麻醉是可行的，但大多数手术还是在全身麻醉下进行的。静脉镇静适用于输尿管下端结石的女性患者。顺行输尿管镜是治疗较大的、有症状的上端输尿管结石的一种选择。安全因素手术室应常规配备X线透视设备。即使某些团队证明无需（安全导丝）也可进行输尿管镜的检查，我们也建议放置安全导丝，如有必要，还应提供球囊和塑料扩张器。行硬性输尿管检查前，在必要时先采用可视扩张设备，如果无法进入输尿管，输尿管镜下可留置D-J管7-14天作为另一种选择。同期双侧输尿管镜是可行的，能获得同等较低的结石清除率，但总体并发症发生率略高（大多数为ClavienI和II）。输尿管鞘插入（通过导丝）不同型号的亲水性涂层的软镜鞘（最小内径9F）进入输尿管时，软镜鞘上段插入上端输尿管即可。
输尿管鞘可多次重复轻巧置入上尿路，大大方便了输尿管（软）镜镜检术。输尿管鞘通过持续的（灌注液）流出，改善手术视野，降低肾盂内压，并尽可能缩短手术时间。
输尿管鞘的置入可能会引起输尿管损伤，预先留置支架可将风险降至最低。使用软镜鞘没有长期副作用的相关数据。较多研究显示，在结石清除率与输尿管损伤中（留置输尿管鞘与否）并无差异，但明确表明可以降低术后感染并发症。输尿管鞘的使用选择取决于主刀医生的喜好。
结石取出术输尿管镜的目的是彻底清除结石。“DustandGo”策略应仅限于处理较大（肾）结石。取石可通过内窥镜钳或套石网篮，只有镍钛合金制成的网篮可用于输尿管软镜。
体内碎石最高效的碎石设备是钇铝石榴石（Ho：YAG）激光即钬激光，它对所有结石类型均有效，目前是输尿管镜和软性肾镜的最佳标准（3.4.6部分）。气压弹道和超声系统可以在输尿管硬镜中使用，具有很高的碎石功效。
结石向肾脏移位是一个普遍问题，可以通过在结石以上放置特殊的封堵器来预防结石移位。钬激光碎石术后采用药物排石可增加结石清除率，并减少肾绞痛发生。
输尿管镜术前留置支架管输尿管镜取石术前不需要常规的支架置入术。然而，预先置入支架有利于输尿管镜下结石的处理，提高结石清除率，并减少术中并发症。
前瞻性随机试验发现，在简单输尿管镜术后（完全清除结石）无需常规置入支架，支架的置入可能与更高的术后并发症和成本有关。输尿管支架的留置时间较短，一天即可获得大致接近的结局。对于并发症风险发生率较高的患者可置入支架管（例如输尿管外伤、残余结石、出血、穿孔、泌尿道感染或怀孕），并在所有可疑的情况下，避免紧急情况。支架置入的理想时间尚不明确，大多数泌尿科医师倾向于输尿管镜术后1-2周。α-受体阻滞剂可降低输尿管支架的并发症，并提高支架管的耐受性。
输尿管镜术后药物排石激光碎石术后的药物排石治疗可促进结石碎片排出并减少（肾）绞痛发作。
输尿管镜并发症输尿管镜术后总并发症的发生率为9%-25％，大多数并发症较轻，不需要干预;输尿管撕脱和狭窄很少见（1％）；术中穿孔是并发症的最重要危险因素。
2 3.4.7经皮肾碎石取石术经皮肾镜取石术仍然是较大肾结石的标准手术。有不同（规格）的硬性和软性内窥镜可供选择，主要根据外科医生自己的喜好。标准通道鞘为24-30F。较小的通道鞘为18F，最初用于儿科，现在越来越多应用于成人。禁忌症：抗凝治疗患者必须在手术前后进行仔细监测
PNL之前必须停止抗凝治疗
其他重要的禁忌症：未见治疗的泌尿道感染预定通道鞘周围组织肿瘤肾脏潜在恶性肿瘤妊娠（3.4.14.1部分）经皮肾碎石取石术的最佳临床实践
体内碎石PNL有几种体内碎石术的方法。超声和气压弹道系统最常用于硬性肾镜碎石，而激光越来越多地应用于小型仪器。随着YAG钬激光已逐渐成为标准，输尿管软镜激光碎石的手术还需要（激光）能耐受软镜前端弯曲。
术前影像术前影像学评估总结在3.3.1部分。超声或CT可为肾脏及其周围结构的穿刺路径提供参考信息（例如脾、肝、大肠、胸膜和肺）。
患者体位俯卧位和仰卧位具有同样的安全性，但仰卧位需要有适当的设备可以正确地摆置病人，例如x光设备和手术台，大多数研究无法证明仰卧位经皮肾取石术在手术时间方面存在优势，由于俯卧位可为穿刺提供更多的（位置）选择，因此更适合肾上极或多通道穿刺，另外，仰卧位也允许同时使用输尿管软镜。
穿刺X光是手术中最常用的影像学方法。（同时联合）使用超声可减少射线暴露。
术前CT与术中超声的使用有利于辨别皮肤与肾脏间的组织结构，减少器官损伤。肾盏穿刺可直接在软镜直视下穿刺。
经皮肾扩张经皮穿刺通道的扩张可通过金属套件、单个（系列）扩张器或球囊扩张器来实现，尽管有论文表明单步扩张法与其他方法同样有效，但结局差异很可能与外科医生经验有关，而非扩张技术。
设备的选择尿石症专家小组通过系统评价分析较小的通道鞘（22F，mini-pnl）经皮肾手术的结果。对比微通道手术和标准通道手术的结石清除率相当。手术使用微型设备会减少失血量，但手术时间往往会明显延长，其他并发症并无明显差异。然而证据质量较差，只有两个随机对照试验，其余大多数研究仅是单组病例研究。此外，结石类型和所使用的通道鞘大小多种多样，因此产生偏倚和混杂的风险很高。
肾造瘘管和支架管经皮肾手术结束时决定是否放置肾造瘘管取决于以下几个因素：
结石残余二期镜检术的可能性术中明显出血尿外渗输尿管梗阻感染性结石引起的潜在耐药菌孤立肾出血体质计划经皮肾化学溶石较小造瘘管在减轻术后疼痛方面具有一定的优势。未留置肾造瘘管及输尿管支架管，称为完全无管化经皮肾。无管化经皮肾无需留置肾造瘘管。在不复杂的病例中，报道称完全无管化可缩短住院时间且无不良反应。经皮肾取石术并发症针对近1.2万名患者的一项系统评价分析显示，与经皮肾手术相关并发症的发生率为：发热10.8％，输血7％，胸腔并发症1.5％，败血症0.5％，器官损伤0.4％，栓塞0.4％，尿性囊肿0.2％和死亡0.05％。
即使术前尿培养阴性及围手术期预防性使用抗生素，也可能发生围手术期发热，因为肾结石本身可能是感染性结石。因此，术中肾结石细菌培养可能有助于术后抗生素的选择。术中灌注压力30mmHg和术后尿液引流通畅可能是预防术后败血症的重要因素。若经皮肾术后出血可短暂夹闭肾造瘘管，在严重出血的情况下，必要时可通过超选择性动脉栓塞治疗。
3 3.4.15.5儿童结石的治疗腔内手术硬性/半硬性输尿管镜检查
输尿管软镜术结石清除率为81%-98%，再次治疗率为6.3%-10%，并发症发生率为1.9%-23%。近年来，输尿管软镜越来越多地用于儿童输尿管结石治疗。与成人相似，输尿管镜取石术前不需要常规支架置入，但术前进行支架置入可能提高结石清除率，并降低并发症的发生率。儿童输尿管镜取石术后置入支架是需麻醉儿童再治疗的重要适应症。输尿管软镜/逆行肾内手术
应用输尿管软镜（FURS）治疗小儿肾结石已成为一种有效的治疗方法。最近研究显示儿童结石清除率为76%-%，再治疗率为0%-19%，并发症发生率为0-28%。年龄小、胱氨酸成分、结石直径大以及未预留支架等因素容易导致儿童输尿管软镜（FURS）手术失败。在不适用体外冲击波碎石术情况下，输尿管软镜（FURS）可能是治疗低钙结石一种特别有效的选择。对于较大的复杂肾结石，与经皮肾镜取石术相比，输尿管软镜取石术的结石清除率明显较低（71%vs.95%），与较少的辐射暴露、较低的并发症发生率和较短的住院时间密切有关。回顾性数据表明，与微创经皮手术相比，输尿管软镜取石术可能具有结石清除率更低，手术时间更短、透视时间更少和住院时间更短的（优势）。最近发表的荟萃分析也证实了上述结果。对于较大的复杂肾结石，输尿管软镜取石术与经皮肾镜取石术相比，前者结石清除率明显较低（71%vs.95%），这与较少的辐射暴露、较低的并发症发生率和较短的住院时间密切有关；回顾性数据表明，输尿管软镜取石术与微创经皮手术相比，前者可能具有结石清除率更低，手术时间更短、透视时间更少和住院时间更短的优势，最近发表的荟萃分析也证实了上述结果。经皮肾镜取石术
对于经皮肾镜取石术的适应症，儿童与成人相似，包括2厘米肾结石、不适用体外冲击波碎石术和输尿管镜取石术的小结石。据报道，单次经皮肾镜取石术治疗后儿童的结石清除率为71.4%-95%，总体并发症发生率为20%。失血量增加与严重的肾积水、更长的手术时间以及更多更大的取石通道等方面相关。儿童年龄和结石负荷倾向于在儿童进行PNL期间使用较大的器械。设备的微型化提高了无管化在儿童手术中的广泛应用，可以减少住院时间和术后疼痛。
经皮肾镜取石术可能对发育中儿童的肾实质存在不良影响，5%的病例报告了局灶性损伤。Cicekbilek等人在经皮肾镜取石术前和术后进行二巯基琥珀酸（DMSA）扫描检查，研究表明通道大小在12-24F之间，不会对儿童肾脏造成重大伤害。
4 尿路结石治疗策略输尿管结石的治疗策略（如需主动取石）
*注：SWL=体外冲击波碎石术；URS=输尿管镜（取石术）
肾结石的治疗策略（如需积极治疗时）
*注：PNL=经皮肾镜碎石取石术；RIRS=输尿管软镜碎石取石术；SWL=体外冲击波碎石术；URS=输尿管镜（取石术）；Endourology=腔内手术参考文献
版EAU尿石症指南（EAUGuidelines：Urolithiasis）
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