一、准备
包括患者、医生和物品的准备。
患者的体位如前述，需要强调的一点是肌松。后腹腔的顶层是由腹横肌及其浅面的腹内斜肌等侧体壁的肌肉构成，属于骨骼肌，充分的肌松可使这些肌肉拉长，获得更大的空间。肌松充分时，气腹压力也可以适当调低。
医生的准备，一是站位，和腔镜操作阶段不同，术者和助手分立两侧，建腔者站患者背侧。二是手指的手套戴熨贴，没有皱褶，特别是食指。外科医师的每个手指都相当于一只手，须确保其处于良好的工作状态。其实手套不熨贴的情况并不少见，这是个小细节。三是在指推建腔之前，两只手的食指都用水打湿、润滑。充分的推展后腹腔的各个边，可能需要交换手。
物品的准备，多为自制气囊。其材料和大小也有演变过程，从手套的手指、手掌、到避孕套（图32），这也反应了医生对后腹腔解剖及这类手术的认识过程[1]。印度的Gaur医生是这一方法的创立者，并且将该方法应用于从腰部到盆部的整个腹膜后（外）腔[2-3]，他在其间的探索和思考直到今天都还有启发，值得被记住，他的几篇文献都值得阅读。
图32早期的各种自制气囊
自制气囊现在的做法已趋统一，作者的体会主要是这几点：一，气囊宜做大。选7.5号或8号的手套的掌部，质量好一点的。齐拇指根部水平结扎，此为气囊底部，该线结打紧，线结外留约6-8mm。二，导管插入处为开口侧，可选T管（黄色乳胶引流管），或F18红色尿管。插入长度约一指，便于其在腔内可带着气囊顺利展开，又不扭曲。结扎时将手套边相对均匀的围绕导管折叠起来，距离线结约6-8mm处剪断手套。开口侧线结松紧适度，线尾留长至约15cm。需试打气检测该线结松紧度，要求是打气无阻力，放气自然顺利。T管较软，把握线结松紧度稍微需要多一些经验。但也正因为软，所以可单人操作打气，方法是用左手食指和拇指的捏合替代弯钳的闭合，随针筒抽吸气，做捏、放动作。注意将注射器的针头接口处置于前述两指之间，大小鱼际及其余三指握持针筒。三，气囊制备完成后，置于水中润滑。
商品化的气囊在国内使用很少，优点是气囊壁厚，更耐高压，不易破裂；有镜头通道，可插入观察镜，直视下操作；有的产品带自动打气球囊，类似血压计的打气方式，单手操作方便；多为类椭圆形，在定向扩张上可能比自制气囊更准确。不足当然是经济性，张旭教授几次在国外表演时都提到这一点。
水囊还是气囊？早期用水，是因为水的不可压缩性更大，但气显然更方便！
二、操作：
1. 建腔技术及入路选择
无论后腹腔还是腹腔，第一个套管的置入方法和位置其实是腹腔镜手术发展早期的一个重要问题，也是手术总体设计的起始环节，这样的讨论也不少，欧洲甚至曾有过指南性的文件。
入路有三种位置选择，腋后线12肋下一指（侧后入路）、腋中线髂嵴上（侧中入路），和腋前线、甚至腹直肌旁（前入路）。前入路主要用于腹膜外途径的腹膜后淋巴结清扫，本文不作讨论。技术还是两种：Veress法和Hasson法，前者为针刺入腔，后者取一小切口。Veress医院的IUPU法[4]，目前使用的已逐渐减少。侧后入路的Hasson法是目前更多术者的选择，侧中入路的Hasson法现在老外还在用。
理解这个演化过程还是要回到解剖。比较起来，腹腔内衬腹膜，其脏、壁两层均为光滑的浆膜，建腔好比吹气球，由一个合适的点出发，即可获得整个三维立体空间，关键在于安全的获得那个点。而后腹腔是潜在腔隙，顶底两层之间组织原本融合于一处（请参见本专栏前一节），虽填充组织的融合程度和病理学特点不一，但总体上仅凭充气只能在组织粘附薄弱处获得有限的空间，也就是说不能由一个点直接扩展到充分的三维空间，需要一个二维平面作过渡。
这催生出三种扩大平面的方法：手指推拨、气囊扩张、器械分离，而且这三种方法是有递进次序的。这是因为首先要层面准确——紧贴腹横筋膜内表面，手指可以准确的把握这个无血层面。并且可将附着其上的腹膜外脂肪尽量干净的推拨、分离下来，避免垂下的脂肪干扰镜下视野和操作。手指最适合完成这个任务，但其操作的范围又有限，于是气囊就可以作为第二招了。气囊可以将初步扩张的间隙进一步向周边扩大，扩大的范围和气囊容积及组织间的粘附特点有关，所以有一定技术要求。然后是第三招，使用器械对重点区域进行扩张。根据手术的需要，特别在那些由于本身生理特点、或病理改变导致的粘附更为紧密些的组织处，以及离入路更远的组织间隙，它们不易被气囊扩张分离开。比如腹膜前反折和腹横筋膜的间隙、顶边的膈肌和腹膜外脂肪的间隙，以及因炎症、脂肪皂化等病理原因导致的粘连。当然也可以直接跨到第三招的器械分离，但气囊的效率更高。
Veress法扩张的腔隙只能采用第三招，因此层面把握不够准确，器械扩张中部分病例腹膜外脂肪出血，视野受影响；再就是由于效率的原因，空间往往偏小[5]，另外针刺过程也有一定破腹膜的概率（2.87%）[4]，这和腹膜反折多位于腋中线前后有关。IUPU法设计的解剖学依据是侧卧位时，肾下极和盆腔之间的无重要解剖结构，穿刺造成副损伤几率低。但随着对后腹腔解剖认识的加深，以及手术难度的增加，对建腔的要求相应增加，Hasson法及其后续的扩张技术结合，已成主流技术。
入路选择中，侧中和侧后入路的区别可能在于后者能凭借肋骨，更准确的确定层面，手指也能够到肾上腺的投影区域，因此在国内被普遍采用，而欧州同行更多选择前者。
2. 切口及层面获得
以侧后入路为例，其切口设计如前文所述，长度以手指顺利进出为度，肥胖者适当延长。切皮后以中弯钳扩张切口，老外喜欢用钝头组织剪，应该没有什么区别。注意使弯钳头部和皮肤垂直，这样切口面也和皮肤垂直，Trocar位置也垂直。分次进行扩张，每次钳口分开程度和切口长度大致相符或稍大，如此可得一与皮肤垂直的呈矩形的切口面。做任何切口，一个基本要求就是里外一样大，从切皮开始，到完全切至体腔，其形成的切口面和皮肤垂直，所以是个垂直的矩形。
手指插入后的第一个任务是确定层面。两点，一是判断深浅，扩张中一次明显的突破感，来自腰背筋膜。食指向前无明显阻力时，说明已经通过腰背筋膜。然后是手指往背、头侧的12肋方向“扣”，可触及肋骨的内表面轮廓及光滑的筋膜面。如果层面浅了，又做回扣动作的话，相当于分离出来一个假道，后续置入气囊时会有阻碍。特别在肥胖患者，切口深，而且筋膜的突破感可能也不够明显。所以初始学习时，选相对瘦一些的，但也不要太瘦，否则后续手术中的筋膜层面发育的不够完整，表现不典型，学习的价值小一些。
3. 层面范围及扩展
确认层面后，沿该层面以手指推拨操作扩大层面。方向和范围遵循上一节所述的原则，向头、腹、尾三个方向推，背侧不做推离操作。这一点和《坎贝尔泌尿外科学》等的描述不同，该书中提到可以触摸腰大肌等背侧标志，但这可能会导致背侧边扩的过深。欧美术者多采用四Trocar的菱形布局，其中一个Trocar是辅助暴露的，甚至有两个辅助暴露孔，暴露策略不同，因此对背侧缘位置及其影响不敏感。而在三Trocar的布局下，需尽量利用每一个暴露策略的支点。
将腹侧边推过腋前线，越偏腹侧空间越大。过程中可以用另外一手将腹部向回压，便于腹侧缘更向腹部推进。对于肾上极位置需重点操作的手术，如肾上腺，手指尽力向头侧、肾上极、和肋弓下推拨，尽力靠近肾上腺投影位置并尽量扩展开。尾侧重点将观察孔Trocar位置推拨干净，这样观察孔Trocar可不被周围垂下的脂肪干扰，使Trocar能置于尽量浅的位置，使其和底层的距离拉长，视野更大。观察孔尾侧的位置手指通常够不到，可以通过气囊扩张获得，而且这个位置的肾周筋膜和腹横筋膜距离拉大（图33-34），填充层变厚，组织间的粘附力下降，易被扩张开。其胚胎学基础是肾周筋膜随肾脏形态变化而变化，肾下极逐渐“变细”，到输尿管就更细了，相应筋膜向中心侧靠，和腹横筋膜间的距离就拉大了。
图33肾中极水平的肾旁后间隙深度
图34肾下极水平的肾旁后间隙深度
置入气囊的位置并非固定，而是和手指扩张时的方向选择一致，依据手术目标而定。操作时，夹持其底部、线结外侧，不要夹气囊体部，避免损伤而漏气。使其顺利展开，避免扭曲。充气量首先根据体型大小，个性化为宜；二是不肥胖的情况下，观察腹侧适当隆起为度；肥胖者则依据经验判断。另外，充气速度先快后慢，可减少破裂机会。越到后面，气囊压力及其相应的升高幅度都更大，快速打气易造成破裂（图35）。打气完成后气囊无需停留，直接取出。取出时，提拉气囊开口侧留长的线结，直接拉气囊管有时不易把气囊顺利带出。
图35气囊碎片
先置入髂嵴上的观察孔，垂直置入，利于其后活动范围覆盖整个术野。置入后以手指再次清理其周围，剔掉脂肪垂。调整深度后固定，深度以稍突出腹横筋膜面为度。腹侧孔建议直视下置入。背侧切口缝合时建议全层缝合，可能利于防止皮下气肿形成。
置入背侧Trocar后，暂不固定，便于取出腹膜外脂肪。充气，进镜观察，先确定腹侧Trocar对应位置的腹膜前反折的关系，必要时器械游离该反折，直视下置入腹侧Trocar。检视视野和空间，必要时扩展相应的边的位置，这些操作可与清理后腹膜外脂肪一并进行。
清理脂肪后的后腹膜腔才算建立完毕，这涉及一个重要的手术标志——腹膜后反折，下一节我们讨论这个内容。
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1.ChanYK,PopeAJ,WebbDR.Extraperitoneallaparoscopy:anatomicaldissectionswithexperimentalballoondilators.BrJUrol.Feb;77(2):-.
2.GaurDD.Laparoscopicoperativeretroperitoneoscopy:useofanewdevice.JUrol.Oct;(4):-9.
3.GaurDD.Retroperitoneoscopy:theballoontechnique.AnnRCollSurgEngl.Jul;76(4):-63.
4.周利群,张凯,何志嵩,等.后腹腔镜下IUPU法建立腹膜后腔的简单性、安全性及实用性—例应用经验[J].中华泌尿外科杂志,,31(5):-.
5.蓝建华,黄国华,唐贤富,等.改良IUPU法建立腹膜后腔的安全性及有效性[J].国际泌尿系统杂志,,39(3):-.
*备注：为防止解剖图片引发读者不适，对于图片色彩已稍作处理。声明：本内容仅代表嘉宾观点，不代表学习联盟平台立场。本内容仅供医学药学专业人士阅读，不构成实际治疗建议。转载请后台联系授权，侵权必究！
作者：程庆（医院）
编辑：王靖
审核：李军
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