一、概述
肾绞痛(renalcolic)是泌尿外科最常见的急症，有40％-50％的患者都有间歇发作的疼痛史，一般是由于某种病因使肾盂、输尿管平滑肌痉挛或管腔的急性部分梗阻造成的。疼痛常位于肋脊角和腰部，也有少数患者表现为腹痛，多数呈阵发性发作，常突然发作、疼痛难忍、大汗淋漓，亦可表现为持续性疼痛。疼痛时，可能仅表现为腰部酸胀或不适，活动或劳动可促使疼痛发作或加重。疼痛可从患侧腰部开始，沿输尿管向下腹部、腹股沟、大腿内侧、睾丸或阴唇放射，可持续几分钟或数十分钟，甚至数小时不等。发作时，常伴有恶心、呕吐、大汗淋漓、面色苍白、辗转不安等症状，严重者可导致休克。一旦痉挛或梗阻解除，症状会很快缓解。
肾绞痛并非一种独立的疾病，而是一种症状，就发病规律而言，肾绞痛伴有血尿，大多由肾与输尿管结石引起，但这不是结石所特有的症状。有时结石在肾盂或输尿管中嵌顿，不定出现肾绞痛，但可以引起梗阻，导致不同程度的肾积水。久而久之，肾积水会日益加重，最后导致肾功能丧失。在此过程中，患者仅有轻微腰酸或没有明显的症状，容易被忽视。因此，肾绞痛发作缓解后，必须进一步检査病因并做相应的治疗。
二、病因
常见原因有上尿路结石、输尿管狭窄、先天性输尿管异常、肾下垂、肾及输尿管肿瘤、肾结核等，其中以上尿路结石引起肾绞痛最常见。上述原因导致肾盂、输尿管梗阻或受刺激引起平滑肌强烈痉挛，肾盂紧张度增高，肾内压力升高，富有感觉神经的肾包膜伸张，从而产生剧烈的疼痛。疼痛是患者迫切需要解决的问题，控制疼痛是急诊治疗的关键。
1.肾、输尿管结石系结石活动引起肾盂、输尿管平滑肌痉挛及结石阻塞部分管腔所致。患者肋脊角多有不同程度的叩击痛，尿中多有红细胞，肉眼血尿少见。
2.体外冲击波碎石后肾绞痛是体外冲击波碎石(ESWL)后较常见的并发症，尤其结石患者极易出现，有报道接受体外冲击波碎石治疗的患者，结石粉碎后发生肾绞痛者占45％。发生原因是由于粉碎的结石碎块或小血块沿肾、输尿管向下移动时，刺激肾盂、输尿管平滑肌引起平滑肌痉挛所致。
3.肾、输尿管炎症此炎症刺激和产生的脓块、脱落细胞引起的肾绞痛，以女性多见。除血尿外，尿中多有脓细胞，且常伴有尿路刺激症状。
4.肾及肾盂或输尿管肿瘤肿瘤侵入血管时破裂出血，或肾盂、输尿管肿瘤脱落等情况，血块及脱落组织引起输尿管急性梗阻导致肾绞痛。
5.乳糜血尿尿中乳糜块刺激肾盂、输尿管而引起肾绞痛。
6.狄特尔(Deul)危象为肾纹痛的一种，是由于肾下垂的患者在站立或跑跳后，肾骤然下垂，使输尿管及其邻近血管发生扭曲。其特点为阵发性急性发作，时轻时重，时痛时止，间歇时间也不确定。
三、临床表现
肾绞痛是一种突然发生的剧烈疼痛，有如刀纹样，患者翻身难忍，多数伴有其他腔道梗阻的表现，如恶心、呕吐、心绞痛，甚至出现面色苍白、大汗淋漓、脉搏细数、血压下降等。疼痛常从患侧助脊角开始，沿输尿管的走向向下腹部、腹股沟、大腿内侧、睾丸或阴唇放射，可持续几分钟或数十分钟，甚至数小时不等。绞痛后可转为钝痛持续数日之久。如结石或血块等排至胱或退回肾盂，疼痛可突然消失。患侧肾区有压痛、叩击痛，输尿管走行部位有压痛，尿液检查有红细胞，有时有肉眼血尿。一般而言，绞痛出现于病例，偶有病变在一倒面疼痛出现在对侧，即所谓的“肾反射性疼痛”，此时应仔细了解对侧有无病变，以免误诊。
四、诊断要点
1.病史分析
(1)病史中应注意有无外伤、血尿、脓尿、排石史及乳廉血尿病史等。
(2)根据肾绞痛发作时伴随的症状进行分析:①先发生肾绞痛后出现血尿，可能为肾和输尿管结石；若肾绞痛同时伴有尿频、尿急、排尿困难者，可能为输尿管末端结石；②先表现为无痛性血尿，后有肾绞痛发作，可能为肾或输尿管肿；③肾绞痛伴有脓尿，可能为上尿路感染；④肾绞痛后出现少尿、无尿者，可能为一侧或双侧肾、输尿管结石；⑤外伤后出现血尿并伴有肾交通，可能为肾损伤；⑥腰部持续性胀痛并伴发作性肾绞痛，可能为输尿管梗阻；⑦服用大量磺胺药后发生少尿或无尿，并伴有肾绞痛，应考虑碱胺结晶阻塞的可能；③先发生肾绞痛，后经平卧疼痛缓解，且排出大量尿液，可能为肾下垂。
（3）依据肾绞痛的部位进行分析：①肾盂、上段输尿管梗阻时，肾绞痛放射部位由肋脊角开始，沿输尿管的走向放射至髂上方和腹外侧；②中段输尿管梗阻时，肾绞痛由酸外侧放射至下腹部、睾丸(女性为阴唇)和大腿内侧；③下段输尿管梗阻时，肾绞痛放射至会阴部，同时有尿频、尿急、尿痛和排尿困难等症状。
2.体格检查体格检查应注意以下几点。
(1)发病时，肋脊角有无触痛或肾区叩击痛。
(2)腰肌有无紧张、压痛等急性腰扭伤的体征。
(3)脊柱有无变形、压痛，如脊柱结核等。
(4)有无腹肌压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜炎体征。
3.辅助检查
(1)尿液检查：常规多可见红细胞(+ー+++)，特別在痛后出现，合并感染时有白细胞、脓细胞及轻度蛋白尿。
(2)B超检查：可明确结石的存在和了解肾积水情况，尤其对于阴性结石有帮助。
(3)X线检査：①尿路X线平片：可发现90％以上肾或输尿管结石；2静脉尿路造影有助于查明原因及病变部位。一般认为，应在绞痛缓解后再考虑造影检查，因在绞痛期间有部分患者患肾不显影，从而导致患侧肾无功能的错觉，易产生误诊；③CT检查：对X线平片不显影的阴性结石及肿瘤等诊断较好，但一般不作为首选方法。
五、鉴别诊断
诊断肾绞痛时需要认真做好鉴别诊断，特别是与急性阑尾炎的鉴別。临床工作中，将右侧肾绞痛误诊为急性阑尾炎而施行阑尾切除术者并不少见，因此对此类误诊应引起足够重视。需与肾绞痛相鉴别的疾病如下。
1.腹部外科疾病
(1)急性阑尾炎：典型急性阑尾炎有上股部不适，2-3h后转移至右下腹，呈持续性终痛；右下腹有压痛、反跳痛，腹肌抵抗明显。尿常规检査一般无红细胞，少数后位阑尾累及输尿管时，尿中有少量红细胞，但较少见。腹部X线平片无泌尿系统结石影像。
(2)胆石症、急性胆囊炎：呈阵发性右上腹痛，向右肩部放射。检查右上腹有压痛、反跳痛与肌紧张，有时可触及增大的胆囊，或有典型的墨非征，伴肝区叩击痛。有时有寒战、高热、黄疽。血液化验检查白细胞增高，但尿常规呈阴性。
(3)胆道虫症：儿童和青少年多见，呈上腹部剑突下偏左侧剧烈的阵发性绞痛，有上钻顶感。间歇期几乎无症状，检査无明显阳性体征，尿常规呈阴性。
(4)急性胰腺炎：有上段部急性剧痛，向肩部或腰背部放射，伴恶心、吐。可有胆道疾病史，或与饮食有关。检查有上腹部压痛。尿常规检査呈阴性，但血、尿淀粉酶增高。
2.女性患者还须与以下疾病相鉴别
(1)卵巢囊肿蒂扭转：下腹部绞痛，伴恶心、呕吐，多有下腹部肿块史。下腹部或阴道指诊局部有压痛并可触及肿块，可活动，并呈囊性和半实质性。
(2)宫外孕：下腹部突然剧烈的撕裂样疼痛，伴阴道出血及休克表现。多可询问出有停经史。查体下腹部或全腹部有压痛及反跳痛、移动性浊音。妇科检查，后穹饱满，宫颈举痛，后穹穿刺可抽出不凝血液。
(3)急性输卵管炎：下腹两侧疼痛，有压痛、反跳痛。常伴有体温升高。妇科检查附件区有明显的压痛，血液化验检查白细胞升高。
六、治疗
肾绞痛的治疗首要是对症治疗，目前常用的对症治疗方法有镇静、解痉、镇痛、局部封闭及中医中药治疗等。为快速止痛，多采用上述方法的联合运用。其次是病因治疗。
(一)对症治疗
在确诊肾绞痛后，应根据患者就诊时的疼痛程度、伴随症状(如恶心、呕吐)及对止痛药物的反应做相应治疗。处理时不要过激，在应用解痉、镇痛药物时，一定要了解患者的一般情况，如果患者呕吐多次，有可能存容量不足，解痉和镇痛多次，会引起血压下降，甚至心搏骤停。
1.药物解痉
(1)抗胆碱能类药
阿托品：肾绞痛发作时单独使用或与其他镇痛药物联合应用。常用剂量为口服0.3～0.6mg，每日3次，或0.5～1mg肌内注射或静脉滴注。
山茛菪碱：作用强度、不良反应都比阿托品小。常用剂量为口服5～10mg，每日3次，或肌内注射5～10mg。能松弛多种内脏平滑肌，对输尿管平滑肌也有较强的解痉作用。
复方颠茄片：常用来缓解胃肠道平滑肌整李或不太严重的肾绞痛。常用剂量为，口服2片，每日3次。
本类药物为临床最常用，也是肾绞痛治疗的基础用药。有口干、视物模糊、面部潮红等不良反应多能耐受，少部分可致尿潴留。青光眼、前列腺增生患者不宜使用。
(2)钙通道阻滞药：常用硝苯地平10～20mg，嚼碎后舌下含服，以后根据情况每4～6h可重复给药一次。治疗肾绞痛疗效确切、起效快、给药方便，高血压患者尤为适用。常有头痛、面部潮红及轻微血压下降等不良反应，但多能耐受。其治疗肾绞痛的机制为：通过抑制钙离子进人细胞内使平滑肌收缩力减弱，解除肾脏、输尿管痉挛；能减弱肾内前列腺素的合成；具有抗交感作用，可降低交感神经的兴奋性。
(3)黄体酮：黄体酮20～40mg，肌内注射，每日1～2次。黄体酮是一种孕激素，主要作用于β受体，使输尿管平滑肌松弛，从而起到解痉止的作用，其作用强于阿托品，并且还有溶质性利尿作用，使尿量增加、尿流量加大，有利于结石排出;另外，黄体酮还能松弛平滑肌，对交感神经活动有抑制作用，减少肾、输尿管交感传入纤维的痛觉冲动，从而起到镇痛作用。
(4)维生素K类药物：维生素Kmg，肌内注射，每日2次，或加入50％葡萄糖溶液20ml中静脉缓慢注射；维生素K34-8mg，每8h肌内注射1次，或6mg加入10％葡萄糖溶液ml中静脉滴注，每日1次。常作为临床止血药，尚具有温和面持久的平滑肌松弛作用，可减轻或阻止肾脏、输尿管管壁细小血管滲血，达到止血和缓解疼痛的目的。
(5)硫酸镁：25％硫酸镁20ml加入5％葡萄糖溶液ml，以3～4ml/min(每分钟40～60滴)速率滴注，2～3h内滴完，使患者收缩压下降10～20mmHg为宜。每日1次，连用3～5d。应注意观察心率、呼吸、血压和膝反射，以防呼吸抑制。静脉应用硫酸镁可从多方面松弛输尿管平滑肌，抑制输尿管痉李，并具有中枢镇静、镇痛、解痉的作用。
2.药物镇痛
(1)非阿片类：常用非甾体抗炎药，如蒙洛英(双氯芬酸+对乙酰氨基酚)2ml，肌内注射;吲哚美辛(消炎痛)25～50mg，口服，缓解后可25mg每日3次，连用3d，或哚美辛栓50～mg置肛；双氯芬酸(扶他林)25～50mg，口服或肌内注射;布桂嗪(强痛定)mg，肌内注射，镇痛作用中等。
曲马多mg，肌内注射，为非阿片类中枢性镇痛药，其镇痛强度与哌替啶(杜冷丁)一致，起效较快，用药后0.5h起效，1～2h产生峰效应，吸收较好，持续时间为5～6h。
(2)阿片类药物：常用有哌替啶50～mg，肌内注射;或吗啡5～10mg，皮下注射镇痛作用强、起效快、止痛效果确切，但此二药对泌尿系统平滑肌有兴奋作用，宜与平滑肌解痉药联合使用。其不良反应有胃肠道反应、药物成瘾、呼吸抑制，而且再痛发生率高，需要进一步用药的可能性较大。与抗胆碱能药物联用时，会增加尿潴留的发生率。对良性前列腺增生症者慎用。
3.针灸疗法取足三里、肾俞、三阴交等穴位，采用强刺激手法。
4.指压止痛指压患侧骶棘肌外缘及I3横突处压痛点。
5.急诊行体外碎石，可达到立竿见影的止痛效果。
6.必要时，可逆行输尿管插管，解除梗阻，以求止痛。
7.有些时候不做处理，痉挛的输尿管平滑肌也会慢慢松弛，疼痛缓解。
解痉、止痛是肾绞痛的主要处理原则。解除平滑肌痉挛为基础，使用镇痛药为辅助，为尽快达到满意止痛效果可联合用药。在上述保守止痛治疗的同时，可配合静脉输液、抗感染等措施。尽管上述用于治疗肾绞痛的方法或药物很多，但根据循证医学理论，即使是最好的治疗方法也不可能适用于每一个患者，这就需要临床医师从临床实践角度和患者的具体情况出发，客观地判断和取舍。
此外，肾绞痛的处置不能仅仅满足于缓解症状，而是要在明确诊断的前提下，要对肾功能及全身状况做出综合评估，并向患者说明病情，提出建议及下一步诊疗方案。
（二）病因治疗
消除肾绞痛的根本措施是病因治疗。在确定为肾绞痛后，应做进一步检查。在明确诊断后，针对病因进行治疗，方能获得彻底治愈。
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