腹腔镜胰腺手术操作指南下

导读

随着腹腔镜手术技术及器械的不断完善、腹腔镜胰腺外科飞速发展，腹腔镜手术开始应用于胰腺外科的各个方面，很多文献报道并证明了腹腔镜胰腺手术技术的可行性和安全性。为推进腹腔镜胰腺手术的广泛开展，以刘荣教授、胡三元教授为组长的多位专家结合国际、国内专家团队的经验，制定了腹腔镜胰腺手术操作指南。

01腹腔镜胰十二指肠切除术

(一)适应证和禁忌证

适应证：壶腹周围肿瘤，如胰头部肿瘤、胆总管下段肿瘤、十二指肠乳头肿瘤、十二指肠肿瘤等。

禁忌证：除与相应开腹手术禁忌证相同外，还包括不能耐受气腹，腹腔内粘连难以分离暴露病灶，肿瘤过大、侵犯邻近脏器及大血管、无法安全进行腹腔镜操作，病变影响显露和分离。

(二)手术体位、操作孔布局

手术体位：一般选取平卧、头高足低位。患者双下肢是否分开及术者站位，可根据术者的自身经验和习惯决定。

操作孔布局：以5孔法为主。观察孔位于脐上或脐下；主副操作孔位于患者左侧，2个助手孔位于患者右侧，4孔与观察孔成大“V”字形。操作孔数量及布局可根据术者经验及结合患者体型做适当调整。

(三)手术步骤

探查及可切除性评估：①探查腹腔有无远处或广泛转移。②打开胃结肠韧带，显露胰腺颈部，游离胰腺下缘，显露肠系膜上静脉，游离结扎胃结肠干，建立胰腺颈部后方隧道；必要时可以采用术中超声探查胰腺头颈肿瘤侵犯情况。③下降结肠肝曲，行Kocher切口游离十二指肠后方，分离胰头及十二指肠后缘结缔组织，显露下腔静脉、左肾静脉和腹主动脉。应尽可能分离至肠系膜上动脉和腹腔动脉根部。对于腹主动脉周围淋巴结，可根据病变性质及结合术中情况决定是否清扫并送病理检查，明确有无转移。

切除(切除的顺序可根据术者习惯做适当调整):

①先行离断胃，游离及结扎胃大小弯侧血管弓并离断，切割闭合器离断胃；对于保留幽门的胰十二指肠切除术，解剖离断胃网膜右动、静脉，胃右动、静脉及十二指肠球部后距离幽门环约3cm用切割闭合器离断十二指肠。

②游离及解剖肝总动脉，肝固有动脉，清扫第8组淋巴结；解剖肝门、骨骼化肝十二指肠韧带；沿门静脉仔细游离解剖，显露门静脉全程。需注意门静脉的3个主要分支，左侧为胃左静脉，前方为胆管分支，右侧为胰十二指肠上静脉。进一步清扫第12p组淋巴结。

③胃右动脉处理，胃右动脉，相对表浅，较为容易显露，胃右动脉可以采用外科夹或可吸收夹夹闭后离断。

④胃十二指肠动脉处理，沿肝总动脉鞘显露胃十二指肠动脉根部，可吸收夹结扎或缝扎后离断；胃十二指肠动脉动脉处理，为腹腔镜胰十二指肠切除术中较为困难及重要的一步。部分病例，胰腺肥厚或血管周围脂肪组织较多时，直接显露胃十二指肠动脉困难，需要先行离断胰腺颈部后，再行胃十二指肠动脉解剖，但此种情况，因胰腺供血部分来源于胃十二指肠动脉，出血相对较多。

⑤离断胰腺颈部，游离胰腺上下缘，处理胰腺上下缘静脉支后，打通胰腺后方隧道，明确有无肿瘤侵犯情况，必要时可以经胰后隧道置入硅胶尿管，采用电凝钩或超声刀离断胰腺颈部，主胰管用剪刀离断。

⑥离断空肠，上翻结肠及系膜，超声刀游离空肠起始段及其系膜，直线切割闭合器切断空肠。根据患者术中情况，可以由结肠上区，即肠系膜上静脉右侧，将近端空肠游离并脱出后，在结肠上区进行空肠系膜的离断及空肠离断；部分患者因空肠起始段粘连相对较重，难以经肠系膜上静脉右侧脱出，需将横结肠上翻后，显露屈氏韧带处，经结肠下游离空肠并离断空肠后，方能经肠系膜上静脉进行拖出。

⑦离断钩突，胰腺钩突离断时，术者可站位于患者右侧，助手显露并将肠系膜上静脉向左侧牵拉（必要时可将肠系膜上静脉悬吊），以显露胰腺与肠系膜上静脉之间组织间隙，结合术中情况用超声刀、钛夹（或合成夹或可吸收夹）夹闭、结扎或缝扎胰腺至肠系膜上静脉或门静脉细小血管分支；沿肠系膜上动脉自下向上方逐步离断胰腺钩突，完整切除肠系膜上动脉右侧°的淋巴、神经及脂肪组织，同时需注意保护肠系膜上动脉及变异的肝右动脉。

⑧胆囊游离和胆总管离断及标本移除，胆囊与胆总管处理为腹腔镜胰十二指肠切除的最后一步，游离完胰腺钩突部后，沿门静脉向上游离，显露胆囊动脉，夹闭及离断胆囊动脉，夹闭胆囊管，完整游离胆囊，显露胆总管，经胆囊管上方，离断胆总管，将切除标本装入一次性取物袋取出。

消化道重建：①胰腺空肠吻合，胰管空肠吻合方式众多，建议根据患者胰管直径、胰腺质地及术者经验做适当调整。常见的胰肠吻合方式有黏膜对黏膜吻合，胰腺断端捆绑，胰肠端侧吻合（4-0血管缝线，前、后壁各1层，胰管空肠吻合加固2针）。②胆肠吻合，采用4-0～5-0可吸收线行单层连续缝合。③胃肠吻合或十二指肠空肠吻合，胃肠吻合可以采用腹腔镜下缝合方法，也可采用切割闭合器吻合方法；十二指肠空肠吻合多采用腹腔镜下缝合方法。

放置引流管和标本的取出：检查吻合口，胆肠吻合口后方留置1根或2根引流管，胰肠吻合口上、下各放置1根引流管，引流管两两并行自右侧穿刺孔处引出或经手术操作孔引出，经脐下切口标本的取出，关闭腹壁戳孔，术毕。

经腹腔入路腹腔镜坏死性胰腺炎清创引流术02

(一)适应证和禁忌证

适应证：①临床证实为感染性坏死性胰腺炎、脓毒血症（CT检查出现气泡征，细针穿刺涂片或培养查见细菌或真菌），伴临床病情恶化，尤其当坏死灶已形成包裹。②缺乏感染性坏死的证据，但急性胰腺炎发病后器官功能衰竭持续数周，尤其当坏死灶已形成包裹。③坏死物主要聚集于胰腺上方、小网膜囊区和胰腺后方小范围。

禁忌证：除与相应开腹手术禁忌证相同外，还包括难以耐受气腹，腹腔内致密粘连、病变过于接近大血管、病变过大、无法安全进行腹腔镜下操作，位于肠系膜根部大范围坏死物及腹膜后两肾之间下达盆腔大量坏死聚集物。

(二)手术体位和操作孔布局

手术体位：一般选取平卧、头高足低位；患者双下肢是否分开，可根据术者的习惯和自身经验决定。

操作孔布局：脐下建立气腹，作为观察孔，取4孔或3孔法操作。根据术者站位（术者站位于患者右侧，操作孔分别于剑突下3cm、左锁骨中线肋缘下3cm和右锁骨中线肋缘下3cm建立）及腹腔内坏死物聚集的位置进行选择操作孔。

(三)手术步骤

首先术者左手用无损伤钳将胃向上牵拉，助手用无损伤钳将横结肠向下牵拉，使胃结肠韧带保持一定张力，超声刀自胃网膜血管弓下方横行打开胃结肠韧带，探查小网膜囊，联合术中腹腔镜下超声可确定坏死组织部位及其与周围组织之间关系，特别是毗邻重要血管，避免术中损伤血管出血。

超声刀打开胰腺被膜，清除胰腺后方坏死组织及胰周渗液，同时清创小网膜囊，需要注意的是清除不可过度，负压吸引压力不易过高，避免术中及术后出血的发生。

手术创面可生理盐水冲洗，手术创面彻底止血，清创完毕后，在小网膜囊及坏死组织聚集包裹处放置双套管引流冲洗装置。

03经腹膜后入路腹腔镜坏死性胰腺炎清创引流术

(一)适应证和禁忌证

适应证：①临床证实为NP（脓毒血症，CT检查出现气泡征，细针穿刺涂片或培养查见细菌或真菌），伴临床病情恶化，尤其当坏死灶已形成包裹。②缺乏感染性坏死的证据，但急性胰腺炎发病后器官功能衰竭持续数周，尤其当坏死灶已形成包裹。③坏死物位于肠系膜根部大范围，以及腹膜后两肾之间下达盆腔大量坏死聚集物。

禁忌证：①难以耐受气腹；②腹腔内致密粘连，病变过于接近大血管，病变过大，无法安全进行腹腔镜下操作；③坏死物位于小网膜囊内。

(二)手术体位和操作孔布局及麻醉

手术体位：一般选取右侧卧位，腰部垫高。

操作孔布局：主操作孔（12mm）在第12肋下缘2cm腋后线交界处，横行切开1.5～2.0cm，钝性分离后，气囊充气～ml以建立腹膜后间隙；手指引导下于腋前线与肋弓下2cm交界处插入第2个Trocar（5mm）作为辅助操作通道；第3个穿刺孔在腋中线与髂嵴上缘2.0～3.0cm交界处，手指引导下插入第3个Trocar（10mm）作为腹腔镜观察通道。

(三)手术步骤

超声刀沿肾前筋膜向上、向内逐步分离进入肾前间隙并扩展肾周间隙，结合术中腹腔镜下超声可显露肾周坏死组织聚集形成的脓腔并可扩展到腹膜后间隙，无损伤钳及低压的负压吸引器清除胰周坏死组织及积液。

手术创面可生理盐水冲洗，手术创面彻底止血，清创完毕在腹膜后放置双套管引流冲洗装置；术中使用腹腔镜下超声技术，一方面可以便捷找到脓腔，另一方面可以避开毗邻大血管起到指引作用。