年11月17日，由医者纵横多学科平台承办的陆教授周二见MDT会议如期举行。会议借助医者纵横网络会议平台在上海、南通、徐州和郑州联动同步直播进行，特邀嘉宾分别是主会场的上海医院陆舜教授团队，分会场的医院张晓东教授团队，医院孙三元教授团队，医院仓顺东教授团队。
本次会议一共讨论了三个病例，下面和小编一起来回顾一下吧!
病例1右肺鳞癌Ⅳ期一病例
第一个病例由医院张晓东教授团队的丁令池教授分享的一例因“刺激性咳嗽伴气喘”于-09就诊的63岁男性患者。具体诊疗过程如下：
●病史介绍
体格检查：浅表淋巴结未及，右上肺呼吸音稍低，未闻及明显干湿罗音。
PS：1分。
-09-20入院后胸部CT：右肺门有肿大的淋巴结，且淋巴结和肿块界限不清。右肺上叶旁边有小的结节转移病灶，左肺存在弥漫性的转移病灶。
-09-20入院后头颅CT：无明显的异常。
支气管镜检查（1st）：右总支气管见肿物，管腔阻塞。诊断是右总支气管肿瘤。
活检病理（1st）：（右总支气管，活检）鳞状上皮乳头状瘤伴不典型增生癌变。
支气管检查（2nd）：右肺癌，右主支气管肿瘤内镜下套扎APC治疗。
活检病理（2nd）：(右主支气管)鳞状上皮呈乳头状瘤样增生伴高级别上皮内瘤变，结合原活检(-)。倾向不典型增生癌变。部分区域组织机械损伤，影响观察。
支气管镜检查（3rd）：右总支气管及右肺中叶见肉芽肿新生物堵塞管腔。同时行右主支气管肿瘤APC治疗。
活检病理（3rd）：（右肺中叶）癌，具体类型持免疫组化标记后确定。(右主支气管)鳞伏上皮不典型增生癌变。
免疫组化：(右肺中叶)结合HE形态和免疫组化标记结果符合鳞状细胞癌。
●临床诊断
右肺鳞癌Ⅳ期（T4N2M1a）
●诊疗经过
-10-24至-02-14：
二周期胸部CT：1.肺癌复查，与-09-20片相比，(1).右肺门及右肺中叶软组织影(包括肿块及肺不张，二者分界不清)范围较前增大；(2).两肺多发结节，部分较前缩小；(3).右肺门及纵隔淋巴结肿大，与前基本相似。2.肺气肿，两肺炎症与前基本相似。3.肝囊肿。
疗效评价：SD
四周期胸部CT：1.肺癌化疗后复查，与-11-28片相比，(1).右肺门及右肺中叶软组织影(包括肿块及肺不张，二者分界不清)与前基本相似；(2).两肺多发结节与前相似；(3).右肺门及纵隔淋巴结肿大，与前基本相似。2.肺气肿，两肺炎症与前基本相似。3.肝囊肿。4.左肾小结石、左肾囊肿。
5.颅内未见明显异常，建议必要时MR检查。
疗效评价：SD
六周期胸部CT：1.肺癌化疗后复查，与-01-14片相比，(1).右肺门及右肺中叶软组织影(包括肿块及肺不张，二者分界不清)较前好转；(2).两肺多发结节较前退缩；(3).右肺门及纵隔淋巴结肿大较前退缩。2.肺气肿，两肺炎症。3.肝囊肿、左肾小结石、左肾囊肿。4.颅内未见明显异常，建议必要时MR检查。
疗效评价：PR
双药维持治疗-03-09至-03-31：
单药免疫维持治疗-04-20起：
八周期胸部CT：1.肺癌化疗后复查，与-03-02片相比，(1).右肺门及右肺中叶软组织影(包括肿块及肺不张，二者分界不清)较前好转；(2).两肺多发结节与前相似；(3)右肺门及纵隔淋巴结肿大与前相似。2.肺气肿，两肺炎症。3.肝囊肿、左肾小结石、左肾囊肿。
疗效评价：PR
十一周期胸部CT：疗效评价PR。
十二周期患者出现免疫性的皮疹，给予激素+氯雷他定治疗后，患者症状明显好转。
十三周期胸部CT：疗效评价PR。
目前继续免疫单药维持治疗：
●治疗小结
本病例讨论点：
1.该患者第二、四周期免疫化疗后肺部不张加重，六周期后肺部不张明显好转，是否存在假性进展?
2.激素处理免疫毒副反应是否影响免疫治疗的疗效?
3.免疫性皮疹控制后再次使用免疫治疗，皮肤毒性是否加重?可有预防措施?
4.目前免疫治疗已达一年，局部放射治疗的介入价值?
专家观点概要
1.如果是局部治疗应用激素的话，应该对其免疫治疗的疗效是没有明显的影响的。而且既往的回顾性分析提示，如果激素的应用每天不超过10mg，对免疫治疗的疗效也不会有明显的影响。如果治疗期间需要治疗免疫副反应而去应用激素，其相比较而言也是没有多大影响。治疗性的激素该用的时候还是要用的。
2.如果出现轻度的一级或二级免疫副反应，免疫治疗一般是不会受到影响的，但是，严重的三到四级免疫副反应，我们再次用免疫治疗时就必须要小心谨慎。
3.目前对这个患者来说，免疫治疗已经控制得非常好了，是否需要加入局部放疗，那就需要考虑后续加放疗的好处，考虑加上放疗之后会不会出现免疫性肺炎或放射性肺炎。
病例2肺鳞癌合并肺部纤维化病例分享
第二个病例由医院孙三元教授团队的袁媛教授分享的一例因“反复咳嗽、咳痰，伴活动后气喘”于-06-26就诊的71岁男性患者。具体诊疗过程如下：
●病史介绍
-06-26胸部CT：右肺下叶肿块，考虑新生物可能大，同、对侧纵隔及右肺门多发肿大淋巴结，右肺中叶小结节。
后行CT引导下肺穿刺活检，病理示：鳞状细胞癌。
免疫组化：CK+CK5/6灶+P40+TTF-1-NapA-Ki67+10%。TPS/CPS﹤1%。颅脑MR+腹部CT+骨ECT未见明确转移灶。
既往有吸烟史40年，20支/日，现已戒烟。无高血压、糖尿病、心脑血管等基础疾病史；无肿瘤家族史。
出诊查的CT：纵膈淋巴结明显，原发病灶超过6公分，肺门有明显肿大的淋巴结，且左下肺存在很明显纤维化的表现。
●初步诊断
右肺鳞癌(cT3N3M0/1；ⅢC/Ⅳ期?)
PS：1分
左肺纤维化
左肺癌性淋巴管炎?
●诊疗经过
替雷利珠单抗+白蛋白紫杉醇+卡铂方案*2周期；
咳嗽、咳痰症状明显好转。
一周期后复查CT：右下肺病灶明显吸收、右肺门淋巴结较前缩小；纵隔淋巴结变化不著。疗效评价为部分缓解(PR)。
-06：替雷利珠单抗+白紫+卡铂*2周期，咳嗽、咳痰症状明显好转,CT评价PR。
-08医院会诊，认为合并肺部纤维化，pd-1单抗治疗风险高，建议考虑应用安罗替尼。
-09白紫+卡铂*1周期；
-09受凉后高热39℃、咳嗽、咳痰、憋喘；
-09-25WBC17.6*10^9/L、GRAN14.5*10^9/L、GRAN/WBC82.3%、CRP81.3；
-09-27CT：两肺上叶高密度，较前增多；两肺慢性炎症，部分间质纤维化。
-09-25至-10-12，抗感染、止咳化痰,甲强龙40mg应用2次，其后体温恢复正常，咳嗽、咳痰症状缓解。
-10-08WBC8.9*10^9/L、GRAN5.7*10^9/L、GRAN/WBC64.3%、CRP47.3；
-10-09白紫*1周期+安罗替尼；
多次复查：CEA、C、SCC、肝肾功能、甲状腺功能、心肌酶、肌红蛋白等均正常范围，ECG、心脏彩超较治疗前无变化。
-10-12CT：新增左肺上叶楔形片样实变区。
本病例讨论点：
1.耐受性良好，暂无明显免疫相关性不良反应，感染控制后，是否可以继续pd-1单抗应用?(有赠药)
2.左上肺楔形实变区，感染?转移?如何鉴别?
3.如何鉴别癌性淋巴管炎和肺部纤维化?
4.免疫性肺炎预测指标?
5.后续治疗?
专家观点概要
1.当时发生的不良反应级别达到两级，经过激素治疗之后有明显好转，且CT影像学上结果显示基本恢复到一级。那么这个时候，我觉得使用PD-1的抑制剂还是需要慎重的。
2.目前的免疫性的肺炎没有很明确的预测指标，能做到的就是在治疗的前后，做好治疗前CT的检测，且对症状进行密切的观察。如果治疗之后出现呼吸困难、咳嗽等症状，要及时进行CT的检测。CT的检测对免疫性肺炎的判断是比较好的手段。
3.对于鉴别癌性淋巴管炎和肺部纤维化，影像学上还是比较难区分的，可能还是得根据活检去鉴别。
4.这类病人，如果当初应用单药免疫治疗维持可能要比联合化疗更为安全。我认为该患者肿瘤明显的缩小获益更大的来源于免疫治疗。
病例3肺鳞癌合并肺部纤维化病例分享
第三个病例由医院仓顺东教授团队的绍明琛教授分享的一例以“体检发现肺占位3天”为主诉于-06-26就诊的62岁男性患者。具体诊疗过程如下：
●病史简介
查体：无特殊阳性体征
PS评分：1分
既往史：无特殊
个人史：吸烟史20年，10支/天，饮酒史10年，m1/次，现己戒烟戒酒。
家族史：父亲死于肝病，母亲死于“脑梗塞”。
-06-26胸部CT：右肺下叶占位性病变，考虑恶性可能性大，不排除外其他，建议穿刺活检。右肺门及纵膈多发稍肿大淋巴结。
影像和实验室检查：血常规、凝血常规及肝肾功能正常；CA：41U/ml余肿瘤标记物正常；头部MRI未见明显异常。
PET-CT检查：右肺下叶前底段肿块，代谢增高，右肺门多发肿大淋巴结，代谢增高，以上多考虑周围性肺癌并肺门淋巴结转移，建议活检。
-06-26气管镜检查：（右肺上叶后段支气管口粘膜病变处活检）鳞状细胞癌，中分化。11L组，7组肿大淋巴结活检未见肿瘤成分。
-06-29行CT引导下肺占位穿刺活检：(肺穿刺活检)鳞状细胞癌伴神经内分泌免疫标记阳性表达，中-低分化。
●初步诊断
右肺鳞癌cT4N1M0ⅢA期，驱动基因阴性？
●诊疗经过
-07-08多学科会诊。
-07-09、-07-30、-08-21给予帕博利珠单抗D1+紫杉醇(白蛋白结合型)DI,8,15+卡铂D1方案化疗3周期。
-08-18CT检查：右肺下叶的占位明显缩小。
三周期后PET-CT检查：肺窗：右肺下叶前底段软组织结节较前明显缩小，直径约15mmVs43mm，周围见毛刺，放射性摄取增高较前减低，SUVmax7.79Vs14.68。
气管镜检查：右肺上叶后段支气管口，7组，11R、11L淋巴结均未见明确肿瘤成分。
-10-14行胸腔镜下右肺下叶鳞癌根除术治疗。
术后病理：（右肺下叶）鳞状细胞癌，中-低分化。
本病例讨论点：
1.继续辅助化疗?辅助放疗?
2.免疫治疗是否继续使用?使用多久?
3.免疫治疗后是否常见淋巴结增生，怎样和肿瘤进展相鉴别?
4.肿瘤怎么进行精准的分期？
专家观点概要
1.鉴别淋巴结增生和肿瘤进展是有难度的，还是得应用病理来证实。让病理科医生继续看一下，淋巴结的增生和既往的过程有无坏死。如果患者有淋巴结的坏死或者组织的坏死，这可能与免疫治疗的反应有关，那就说明免疫治疗对于患者
来说有很好的获益。
2.这个肿瘤是个同侧肺的转移，国际肺癌协会对此的观点是仍然可以进行局部治疗，且部分是可以做手术的。在完全的手术切除之后，研究上不管是辅助或者新辅助加起来是四个疗程。免疫治疗多久，所有的关于辅助、新辅助或者围手术期的临床实验免疫治疗都是只用一年。这个跟转移性的肺癌不一样，免疫治疗到底是一年还是两年没有明确的依据。
3.一般癌性淋巴结转移的进展没有那么快，可以从时间上鉴别淋巴结增生和肿瘤进展。转移性淋巴结增生，它是不融合的；而癌性淋巴结，它长大到一定程度后是会融合的，而PET-CT是无从判断这些情况的。
此次陆教授周二见肺癌网络MDT会议非常成功,在陆舜教授的带领下，来自上海、南通、徐州和郑州的医生们汇聚在一起，讨论了三个精彩病例，促进了肺癌诊疗领域的交流与合作,明确了治疗规范。通过各科室专家们思维的碰撞，不仅让线上的专家们受益匪浅，也解决了相关医生的临床实际问题，得到了线上线下参与直播的医生们的一致好评。
各位希望观看MDT直播的朋友们，可以
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