唐云著《走近中医》连载（十七）
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疾病的虚实
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走进
中
医
疾病的虚实
作者简介
唐云：年毕业于浙江中医学院，师从叶新苗教授等良师。现供职于浙江大医院，主治中医师，兼任浙江省中医药学会医史分会委员、秘书。
通过望、闻、问、切四种方法，我们己经取得了详细的疾病外在表现和征象，现在要做的事情就是把这些外在表现和征象与人体内部的动态平衡情况有机结合起来，以实现对疾病的诊断，这个过程在中医上称为“辨证”。
什么是“证”？“证”不同于“症”，“症”是症状，而“证”则是各种症状所反映出来的人体内部动态平衡变化的根源和实质。比如说感冒时会出现恶寒发热、鼻塞流涕、头痛咳嗽、脉浮等症状，而这些症状综合在一起就称为“表证”，“表证”事实上就说明了邪气侵袭人体肌表。因 人体内部的动态平衡往往是由两个因素构成。一是人体的各种基本物质，如气、血、元阴、元阳、津液等。这些物质是人体进行生命活动的能量和动力来源，物质充足，那么人体脏腑的功能就旺盛，从而保证生命活动的正常进行。二是各脏腑的功能状态。脏腑自身功能强盛，脏腑之间能相互协调工作，这是大体顺利完成各种复杂的生命活动的保障。当人体的基本物质出现亏损或是脏腑功能发生紊乱，就会造成人体内部动态平衡的破坏，从而出现各种疾病。所以对疾病的本质来说，也可以分为两大类：一类是以人体基本物质亏损为主要原因的疾病，中医称为“精气夺则虚”，所以也称为“虚证”；另一类就是以内外邪气扰乱脏腑功能为主要原因的疾病，中医称为“邪气盛则实”，所以也称为“实证”。这两类疾病形成的原因不同、对人体内部动态平衡的影响不同，所以在疾病的表现上也有着完全不同的特点。弄清楚疾病的虚实，也就在大体上把握住了疾病的本质，下面我们就来详细探讨虚证和实证的特点和表现。
人体的基本物质有元阴、元阳、气、血、津液，这些物质如果过度损耗(如起居劳累、纵欲过度、久病耗损、先天不足、失血等)，就会导致虚证的产生。由于元阴、元阳、气、血、津液等物质对人体所起到的作用是不同的，所以根据人体所亏耗的物质不同，也存在着阴虚、阳虚、气虚、血虚。不同的虚证，其含义是不同的，同时它的外在表现也是不同的。
气虚
气是人体元阴、元阳相互作用下产生的一种物质运动，它主要有三个作用。第一，推动作用，如推动脏腑运转，推动物质运输、排泄，以及推动心脏搏动和血液循环等。第二，防御作用。气能周流全身，就像是护卫人体的城墙，能够时刻抵御外界邪气对人体的侵犯；第三，固摄作用。固摄有两个含义，一是固定，指气能起到固定脏腑位置的作用；二是摄纳，指气有摄纳人体的精微物质的作用，使各种对人体有益的营养物质(如血、津液等)能正常在体内循环运输。气的过度亏耗所引起的虚证，我们称为“气虚”。
既然气虚是气的过度亏耗，那么，气虚的外在表现就应该以上述三个功能衰退为特征。①气的推动作用减弱会导致脏腑机能衰退和物质运输、排泄障碍。如心脏功能减弱则会出现心跳缓慢、搏动无力、心悸心慌、心神不安、脉象细弱；脾胃功能减弱，则会出现胃纳不佳、饮食乏味、胃脘饱胀、大便溏泻、饮食不化、食后思睡；肺脏功能减弱，则会出现呼吸短气、声音低微、胸闷不舒、咳吐无力；膀胱功能减弱，则会出现小便无力、淋漓不尽；大肠功能减弱，则会出现排便无力、大便秘结；循环系统功能减弱，则会出现血流缓慢、血液瘀滞等。
②防御作用减弱会导致人体免疫力下降，汗孔开合失常，出现短气自汗、容易感冒等症状。
③气的固定作用减弱，会导致脏腑无法正常固定原来的位置而出现脏腑下垂。如胃下垂、肾下垂、子宫下垂等；气的摄纳作用减弱，会引起人体血、津液等物质异常丢失，出现月经过多、出血不止、自汗盗汗等疾病。中医对这种由于气虚而引起的出血，称为“气不摄血”，因为气主要储藏在脾，所以也称为“脾不统血”，中医有个治疗这种出血的方子，叫“归脾丸”，其中“归脾”的意思就是使血液重新归属脾(气)的统摄。这个方子以补气药人参、黄芪、龙眼肉为主，搭配养血收敛药物，对治疗气虚引起的出血有很好的疗效。
气为什么会有“摄血”作用呢？我们知道，血液能正常在血管中运行而不渗出到血管外，和血管壁的通透性有很大关系。血管壁的通透性低，血管的密封性能就好，血液中的细胞就不容易跑到血管外，而如果通透性高，则血管的密封性就差，血液中的各种细胞就可以渗到血管外而引起出血症状。血管壁的通透性主要取决于血管壁细胞之间结合的紧密程度，细胞之间结合紧密则血管壁的通透性就低，反之通透性就高。血管壁细胞之间的结合力靠什么来提供？那就是气。所以气虚就会使血管壁各细胞之间的结合力下降、管壁通透性增高而引起出血。这种出血，使用止血药往往效果不佳，需要通过补气摄血的方法来治疗。这就好比管道破损引起的漏水，只有使管道破损的地方得到修补，才能从根本上解决漏水问题。
我曾治疗过一个月经中期出血(两次月经中间，会有一次阴道出血)的患者。患者当时来就诊时面色苍白，语声低微，胃口不开，神疲乏力，中期出血多呈咖啡色或淡红色，舌淡苔白，脉象细弱，是很明显的气虚证，为什么前面这么多中医都治不好呢？我取过她以前用过的药方一看，所有的药方用的药都是以清热止血为主，并且患者还告诉我说，她之前看过的中医生都说她是血热，还叮嘱她平时不要吃任何热性的食物。我说，从你的症状、舌苔和脉象来看，我认为绝对不是血热，而应该是气虚。我们对一个疾病本质的判断，不能一见到出血就认为是热，或是一见到瘀血就认为是寒，而是要根据疾病表现出来的各种症状，运用中医“辨证求因”的方法去分析和推断疾病的本质。就拿这个患者的症状来说，面色苍白、语声低微、胃口不开、神疲乏力、舌淡苔白、脉象细弱都是气虚的表现，如果是血热的话，那在症状上就应该表现为面红、月经量多而颜色鲜红、舌红、脉数有力等热象，没有这些热象，怎么能诊断为血热呢？于是我参照归脾丸的思路，给她开了一张益气摄血的方子：高丽参6克(另煎成浓汁，兑服)，黄芪45克，白芍10克，当归炭10克，炒白术30克，阿胶珠10克(烊)，远志10克，炮姜炭1O克，木香10克，海螵蛸10克，升麻炭6克。并告诉她以后不需要忌热性食物。这个方子共吃了14帖，患者的中期出血就止住了，后来随访一直没有复发。
血虚
血是滋润和营养人体的物质。所以血虚就会导致人体脏腑组织的滋润和营养性下降，从而出现各种症状。血虚的主要症状可以归纳为一句话，叫“一黄五白四不养”，这是什么意思呢？“一黄”，指面色萎黄，在望诊中我们解释过，就是淡黄枯槁、无光泽的意思，血虚患者往住会表现出这种萎黄的面色。“五白”，指面色苍白、嘴唇淡白、爪甲淡白、舌体淡白、眼结膜淡白，这五种白色都是血虚导致组织供血不足而引起的。“四不养”，指血不养心、血不养肝、血不养头目、血不养肢体。血虚不能滋养心脏，就会出现心慌心悸、失眠多梦、心神不宁等症状；血虚不能滋养肝脏，则会出现耳鸣耳聋、月经量少或闭经、两胁疼痛、情志不畅等症状；血虚不能滋养头目，则会出现头晕眼花、视力减退或雀盲、健忘多梦等症状；血虚不能滋养肢体，则会出现手足麻木、皮肤干燥起白屑、肢体震颤、关节拘挛不利等症状。
造成血虚的原因，一是消耗过度，如大出血、久病耗损、思虑过度等；二是生成不足，如长期营养不良或是消化吸收功能差，导致人体没有足够的精微物质来生成血液。除这两个常见原因之外，人体的气不足也会导致血虚的产生。有句话叫“气能生血”，也就是说，气充足是保证血液能正常生成的重要因素。因此，对于血虚患者，中医常在补血药中加入补气药，以增强补血效果。中医有个补血的名方，叫“当归补血汤”，就是在这种思路下制定的。方子仅两味药，一是补气药黄芪，二是补血活血药当归，而且黄芪和当归的比例是6﹕1，就是通过大剂量的补气药和小剂量的补血药配合来到达治疗血虚的目的。中医之所以这么重视气在血虚病中的作用，那是因为气是人体各种生命活动的动力所在，所以气的充足程度，当然直接关系到人体造血功能的强弱。从这个意义上说，通过补气来生血，确实给我们提出了一个治疗血虚的新思路，而且这种方法使人体自身的造血能力增强，从而达到补血的效果，所以其疗效是长期的。
阴虚
阴虚就是指人体元阴亏损而导致的虚证。元阴有两个作用，一是滋润人体脏腑器官，二是限制元阳的过度亢奋，所以元阴亏损导致的阴虚证，也就具有两个特征，那就是干燥和元阳偏旺。干燥是各脏腑组织缺乏阴液滋润而引起。如肌肤缺乏滋润，就会出现皮肤干燥甚至皲裂等症状；口腔咽喉缺乏滋润，就会出现口干舌燥、咽喉干痛、声音嘶哑等症状；眼睛失去滋润，就会出现眼睛干涩、视物模糊等症状；鼻腔失去滋润，就会出现鼻干疼痛等症状；肠道失去滋润，就会出现大便干结、数日一解甚至肛裂便血等症状。元阴亏损，还会造成对元阳的制约作用减弱而出现元阳过度亢奋的各种症状，如潮热、盗汗，男子性欲亢进、遗精，脉象细数等症状。
同时，元阴亏耗对不同的脏腑也会造成不同的影响，常会在上述“干”和“热”的特征上再表现出不同脏腑功能失调的表现。如影响到心脏，称为“心阴虚”。会出现心烦失眠、两颧潮红、五心(两手心、两足心及心脏)烦热等症状；如果影响到肝脏，称为“肝阴虚”，会出现头晕耳鸣、面部烘热、胁肋灼痛、手足蠕动、心烦易怒等症状；如果影响到胃腑，称为“胃阴虚”，会出现饥不欲食(虽然感到饥俄，但却不想吃东西，是胃阴虚的特征性表现)、胃脘嘈杂隐痛，甚至干呕呃逆等症状；影响到肺脏，称为“肺阴虚”。会出现干咳无痰或是痰少而黏、痰中带血、形体消瘦等症状；影响到肾脏，称为“肾阴虚”，主要表现为腰膝酸软、骨蒸潮热、眩晕耳鸣，男子阳强易举，女子经少经闭等。由于肾是元阴储藏的地方，元阴亏损，最先影响到的就是肾，所以其他脏腑的阴虚，常常都兼有肾阴虚的各种症状。
中医治疗阴虚有一个十分著名的方子，叫“六味地黄丸”。现在很多人都把六味地黄丸看作是补肾的良药，只要一说到肾虚，很多人就会想到六味地黄丸，甚至有很多老年人把六味地黄丸作为常吃的滋补药物，这中间其实存在着很大的误解。六味地黄丸只是滋补元阴的药物，只适合于“阴虚”这种虚证，而老年人出现身体亏损往往是多种多样的原因引起的。前面我们讲过，人体有阴、阳、气、血、津液等多种基本物质，不同的物质亏损会导致不同的“虚”，因而也就需要不同的滋补法。如气虚就需要用人参等补气的补品来滋补，而血虚则又需要选择阿胶等补血的补品来滋补，还有接下来要讲的阳虚，就需要用鹿茸等补阳的补品来滋补，等等。其中只有阴虚才适合于用六味地黄丸作为滋补的药物，我们需要根据自己表现出来的各种症状来判断体内物质亏损的种类，再选择合适的滋补品，这样才能真正有益于身体和健康。现在很多人只知道补品是补虚用的，而不知道虚有气、血、阴、阳的区别，补品也各有自身的药性，如果用错了，不但起不到补虚的作用，反而会给人体带来相反的作用。如阴虚患者去选择人参做滋补品，那对人体来说无疑是火上浇油，不但不能使阴虚得到改善，反而会加重元阳的亢奋，轻者会流鼻血，重者会导致脑溢血发作而危及生命。
关于乱用补品，不知从什么时候起，铁皮石斛成为肿瘤患者的良药，很多人把它当作肿瘤放、化疗之后的滋补品。事实上，铁皮石斛只是一味滋补阴液的药物，如果患者在放、化疗之后表现为阴虚(如口舌咽喉干燥、大便秘结、骨蒸潮热、五心烦热、心烦失眠、饥不欲食、两颧潮红、盗汗、舌红少津、脉象细数等)的，那铁皮石斛无疑是一味良药，但如果患者在放、化疗之后表现为阳虚(畏寒怕冷、四肢不温、小便清长、大便溏泻、舌淡苔白、脉迟无力)或气虚(神疲乏力、胃纳不开、饮食不化、不饥不食、四肢无力、短气自汗、舌淡苔薄，脉弱)的也用铁皮石斛来滋补，这不但不会给身体带来好处，反而会更加损伤人体的阳气，使疾病加重。就好比一个燃烧着的炉子，如果火势衰弱了不去补充柴火，反而去浇上一桶水，当然只会把火给浇灭了，所以我们千万不能忽视乱用补品可能带来的危害。
阳虚
阳虚是人体元阳亏耗而出现的一种虚证。元阳对人体有什么作用？我们来看一下自然界中的太阳就可以理解元阳对人体生命活动的重要性。元阳充足，则人就充满活力，元阳亏损，人体各种生命活动也会衰退直至死亡。所以明朝医家张景岳认为“天之大宝，只此一丸红日；人之大宝，只此一息真阳”。元阳和人体其他物质还有一个区别，它有一个周期性的变化过程。人体的阳气和太阳一样，在人体中有每日和每年的变化更替，白天阳气外出，实现人体的各种活动，夜晚阳气归藏，使人逐渐休息而进入睡眠状态。此外，阳气还随着四季的更替，在体内存在着春生、夏长、秋收、冬藏的周期性变化。春天阳气外出到肌表，血管扩张，人体新陈代谢也随之增强，并在夏天达到最旺盛的状态；秋天阳气收敛到肾脏，血管收缩，人体新陈代谢也随之减弱，并在冬天达到最虚弱的状态。阳气的这种周期性变化，保证了人体能随时和外界环境相适应，并能在各种气候下维持人体内环境和体温的稳定。
元阳亏损会导致哪些症状呢？设想一下冬季时我们有什么感觉？对，是阴冷，还有树木凋谢、一片萧瑟，所以元阳亏损，最突出的表现就是人体热量不足——畏寒怕冷。此外，由于元阳是人体生命活动所需要能量的根源所在，所以元阳亏损还有一个重要表现就是人体新陈代谢的衰退和减弱、出现如心跳变慢、血压降低、基础体温低、少汗或无汗、消化功能减退、反胃呃逆等症状。元阳的亏损，一则先天禀赋不足，二则后天损耗过度，如房劳、起居、劳累、过食冷物以及药物损伤。尤其是药物损伤，更为多见，现在很多的医生一看到肿瘤、肝炎、肾炎等病名，不管患者表现出来的症状是什么，一概给予清热解毒的寒凉药物，并且一用就是经年累月，导致人体阳气在寒凉药物作用下日益受损，直至衰竭。很多患者在这种治疗之下，身体日益衰弱，直至生命垂危，不知这到底是真的病重还是由于错误治疗而导致疾病日益严重？
我曾治疗过一个呃逆患者，患者因为胃癌而做了胃切除手术，术后又进行了化疗，为了尽可能减少癌症的复发，患者术后一直在一位老中医那里吃中药调理。中药吃了几个月后出现了一个新问题，那就是呃逆不止。往往一连十多分钟不能停止，中药越吃呃逆越厉害，后来患者只好将中药给停了，但呃逆却无法好转，试过针灸和其他各种土方都没有明显效果，后来经人介绍来我这里就诊。患者精神不振、语音低微、畏寒怕冷，从衣着上看就和别人差一个季节，在就诊的过程中不断呃逆，舌淡白、苔薄，脉象沉细而微弱，很明显是一个元阳亏损而引起的呃逆，可再取过原先服用的方子一看，却仍然是大量的清热解毒药(如香茶菜、蛇舌草、藤梨根、山海螺、黄连之类)，如此用药，呃逆如何能好？于是我根据患者表现出来的阳虚的本质，给开了一张温阳止呃的方子：黄芪30克，党参30克，附子12克，干姜9克，代赭石15克，丁香10克，旋覆花15克(纱布包煎)，柿蒂10克，大枣30克，炒甘草9克。上药浓煎45分钟，约煎成大半碗，每次服一口，过5分钟，再喝一口，如此将药喝完。上方共用5剂，患者来述呃逆基本没有了。后来因为大多数医生告诉她肿瘤不能吃热药，患者转去服用原先的寒凉药物，导致呃逆复发。我又用补阳的方法治疗，并且告诉她以后再不要去吃那些凉药了。我说，那些药既然会使你呃逆发作，就证明根本不适合你的身体，你为什么还要去吃呢？患者说，那些药是治肿瘤的，我想吃一点对肿瘤有好处。我说，即使那些药真的对肿瘤有用，可是它会损害你的身体，就好比一个驼子去治病，医生一脚把他的驼背给踩直了，可是驼子的命也没有了，你说是驼背重要还是生命更重要？中医有句古话叫“留人治病”，意思就是说，生命是治疗疾病的前提条件，如果生命都不存在了，那病治好了还有什么意义？
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