作者
王明勇李茂军
导师
傅承忠
编辑
钟德文
审校
祝睿
为响应中华医学会泌尿外科学分会“顶天立地”的发展理念，进一步探索和推广泌尿系结石诊疗的新理念、新技术，充分发挥移动学习平台在学术交流与医生品牌塑造中的作用，究镜平台联合昆明积大制药股份有限公司举办年“究镜-积大杯”泌尿系结石经典病例与创新手术视频大赛。
本次大赛分为“泌尿系结石经典病例比赛”和“泌尿系结石创新手术视频比赛”两大版块。今天为大家分享的是西南赛区参赛作品，医院王明勇李茂军作者带来的《后腹腔镜下放置双J管技术改进在肾盂输尿管结石治疗中的临床应用》。
引言
微创是泌尿外科发展趋势，随着经皮肾镜取石术、后腹腔镜技术，以及软镜快速发展需开放手术取石病例越来越少，微创后腹腔镜肾盂输尿管切开取石对体积偏大、质地偏硬、嵌顿较重结石，以及伴有感染的结石仍是较为理想的选择。自年世界上首例经腹腔镜输尿管切开取石术成功以来，经过二十几年的发展，特别是近年来国内后腹腔镜手术的迅速推广，使后腹腔镜输尿管切开取石术已经发展成为一种新的成熟的治疗输尿管上段结石的微创方法，并逐步向各级医疗机构普及。但后腹腔镜下放置双J管技术难度大，耗费时间多，常成为阻碍后腹腔镜输尿管切开取石手术开展的原因之一。国内文献资料关于腹腔镜下放置双J管方法众多，但大多操作复杂费时，为寻找一种简单易行的置管方法，我院将后腹腔镜下放置双J管技术进行了改进应用于临床。
病史介绍
患者，女性，78岁，已婚
主诉：反复左侧腰部疼痛6月，加重1周
既往史：既往有冠心病、高血压病史，
入院查体：生命体征平稳，心肺未见异常，腹软，未见肠型及蠕动波，左下腹部轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，左肾区叩痛，左侧输尿管行径区压痛，右肾区无叩痛。
辅助检查：泌尿系彩超检查：左侧输尿管上段2.1x1.2cm大小结石，重度积水，左肾集合系统分离约5.0cm，左肾集合系统约1.5cm，心电图检查提示：窦性心律，轻度ST-改变。CTU提示：左侧输尿管上段结石伴重度积水。
影像学检查
入院诊断：1、左侧输尿管上段结石伴重度积水2、泌尿道感染3、冠心病4、原发性高血压病II级高危组
临床决策讨论分析
可选择方案：1、左侧输尿管下段切开取石术、2、腹腔镜下左侧输尿管下段切开取石术、3、输尿管硬镜或者软镜下左侧输尿管钬激光碎石术，
随着经皮肾镜取石术，以及软镜快速发展，需要开放手术取石病例越来越少，况且输尿管结石，体外震波碎石亦是一种选择，补充。但在实际应用中，医院自身设备，技术情况，以及该病人实际情况，后腹腔镜输尿管切开取石术仍是一种选择，尤其对于这种体积偏大，质地偏硬，嵌顿较重结石，以及伴有感染的结石，后腹腔镜是一种较为理想的选择。
后腹腔镜手术由于操作空间所限以及镜下操作技术上的难度，术中输尿管内置入双J管比较困难，有很多学者在此做了较多有益的探索，综合国内文献资料关于腹腔镜下放置双J管方法，描述大体有第一种：陆佳森，直视下用气腹针在输尿管切口上方经皮穿刺进入手术视野间隙，再将斑马导丝置入输尿管，后再置入双J管，此法是另外增加了一个操作孔，在操作置入双J管时由于气腹针穿刺孔较小，置入较费时、费力、不宜操作，已经很少人使用。第二种：张旭，应志明，用两段导丝分别经双J管侧孔插入，将双J管两端变直后放到后腹腔内，在用器械操作，这种方法常见，双J管在后腹腔内，空间狭小操作比较不便，易打折。第三种：杨江根，徐军等方法，用自制输尿管插管导件置入双J管，在体外也可以操作置入，但遇到困难时仍不能很好的在腔内双手操作。
我们对双J管安置方法综合上述方法进行改进，利用现有的器材，气腹针，在不增加切口的情况下建立第四通道，既可以在体外实现单手操作插管，亦可以在镜下用双手操作插管，改良气腹针法放置双J管操作，要注意几点：（1）备用适宜的双J管，根据术前KUB.IVP.CT显示估计结石或病变的部位与肾盂的长度，缝制标记线，相当于输尿管手术部位处，用4-0可吸收线经侧孔纵形缝制，但两针孔之间距1cm（防止缝线割裂双J管，亦便于剪除标记线）打结形成双股。（2）气腹针内芯取出后，置入双J管时，有极少量CO2气体外漏，几乎不影响后腹腔内空间。（3）在完全置入双J管时，应用钳子固定住肾盂端双J管口，放入输尿管切口上方，将导丝取出再牵引标记线，导入双J管于肾盂，可以更加省时、省力，准确的置入双J管。
技术要点及操作方法简介
输尿管手术，根据术前 KUB、IVP、CT显示结石或病变到肾盂长度，预先在双J管对应位置，缝制输尿管标记线，打结形成双股。用气腹针在腰大肌侧trocar孔皮肤切口内，直视下置入气腹针，将气腹针内芯取出，用导丝插入备好标记线的F6号双J管内，将双J管置入气腹针内，对准输尿管切口，向下置入膀胱内，固定双J管肾盂端，退出导丝及气腹针，将双J管肾盂端送入输尿管切口上方，用钳子辅助固定，向上提起标记牵引线，带动双J管进入肾盂内，取出标记线。
图1.手术操作过程图示
术后效果评价
双J管置入后KUB：双J管位置正确，引流通畅有效。
图2.双J管置入后KUB
创新点及经验体会
利用气腹针置管改进创新，定位准，并建立“第四通道”手术操作更简单易行：用气腹针在腰大肌侧trocar孔皮肤切口内，直视下置入气腹针，在不增加切口情况下建立了第4通道，无形中增加了手术操作通道，使手术操作简单易行。
在双J管对应位置缝制标记线，双J管置入更容易:预先在双J管对应输尿管切口位置缝制标记线，在置入上段输尿管时起到标志和牵引作用，置入双J管更容易。
该方法有效实现手助腹腔镜功能：利用气腹针与腔内外连通，助手可以辅助将双J管顺利置入输尿管，同时可以腔内双手操作，更好更准确置入双J管，实现了体外单手操作置管与腔内双手操作的完美结合。
充分利用现有器材节约成本：仅需气腹针、普通导丝、双J管，该项目不需自制输尿管插管导件，亦未用一次性trocar穿刺导件，节约成本，方法简单易行。
缩短置入双J管手术时间：后腹腔镜手术操作空间有限，术中置入双J管是手术的点，文献报道：一般方法均费时费力约15分钟以上。此法可大大缩短手术时间，约2—5分钟完成。
双J管置入是该手术难点，该方法有效解决置入双J管，低年资医生学习曲线更短，更容易掌握，医院推广。
手术视频
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