功能性水肿治在调补气血
作者/刘志明
功能性水肿是一种比较常见的水肿，因其发病原因不明，故亦称原因不明性水肿。
本水肿男女均可发生，但以女性为多，水肿往往局限于两下肢，亦有扩展成全身者，呈轻度或中度，可间歇或持续数年，常伴有头晕，乏力，纳差，失眠等症。
应用西药利尿剂，水肿可减轻或消失，但停药后又常反复，缺乏根治办法，给患者造成一定痛苦。
观中医对水肿的治疗，多责于肺、脾、肾三脏，在汉唐以前主要有攻逐，发汗，利小便等大法，其后乃增入健脾、补肾、温阳以及攻补兼施等法，但于此类水肿，效果多不满意。
我认为功能性水肿病因病机与一般水肿有别，故治疗不可拘于常法，根据个人的认识及临床经验认为此类水肿主要是气血失调所致，故治疗应注重调补气血。
水液之代谢与气血生化有密切的关系。
经云“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”又云“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑，皆以受气。其清者为营，浊者为卫”《灵枢经?营卫生会篇》说明人之气血与水液本同出一源，均化生于后天脾胃。
张景岳在《景岳全书》“肿胀”篇中更明确指出：故凡病水者，水即身中之血气，但其为邪为正，总在化与不化”。
这说明水液亦是身之气血，气血之气化正常则水液为正常之营养物质，若气血之气化失常，则水液可成水湿之邪而留于肌肤之中，遂成水肿之症，可见，水肿与气血功能的失调有密切的关系，“功能性水肿”即多属此类。
清?吴鞠通在《温病条辨》“治血论”中指出“盖治水者，不治水而治气”。所谓“治气”即包括益气和调气。气为阳，血为阴，欲达阴平阳秘，气血调和之目的，必须健脾调气与养血和血同时并举，况本病又常伴经水不调等症，故养血之品必不可少。
临证中，我多以归脾汤加减。其中党参、黄芪、白术、云苓、苡仁等健脾益气，当归、白芍等养血调血，并酌用枣仁、远志养心安神，共奏益气养血，健脾养心之功，俾气血调和，水液代谢有常，不利水而肿自消。
功能性水肿属本虚标实之症，治疗应以补虚扶正为主，若重用分利之品，不仅浮肿不消，反易伤正气。
曾遇患者李某，西医诊为功能性水肿已半年，西药治疗罔效而求治中医，初诊时我即用党参、黄芪、白术、云苓，配当归、白芍以健脾益气，养血调血治之，服五剂而肿见消。
患者第二次复诊，某医生观我所用方药有术、苓等健脾利湿之品，以为意在利水，故又于原方中加入若干分利之品，但三诊时患者肿反甚，我再处以第一方，数日后，患者欣然告曰肿已消尽。何以第二方无效？因过于分利，反致气血不调之故。
在多年临床实践中，我每以此法用于功能性水肿而获效，故调补气血应不失为治疗本病的方法之一。
（孙学东整理）
血不利则为水
作者/何绍奇
其文云：
师曰:寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相搏。趺阳脉浮，水谷不化，脾气衰则鹜溏，胃气衰则身肿。少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通，经为血，血不利则为水，名曰血分。
师曰:寸口脉沉而数，数则为出，沉则为入，出则为阳实，入则为阴结。趺阳脉微而弦，微则无胃气，弦则不得息。少阴脉沉而滑，沉则为在里，滑则为实。沉滑相搏，血结胞门，其瘕不泻，经络不通，名曰血分。
问曰:病有血分水分，何也？师曰：经水前断，后病水，名曰血分，此病难治。先病水后经水断，名曰水分，此病易治，何以故，去水，其经自下。
对于这三段文字，尤怡《金匮要略心典》的释文最为明畅，他说，第一段是血气衰少而行之不利；第二条是气血抑遏而欲行不能；第三条是明水分血分之异：血分者，因血而病为水也，水分者，因水病而病及血也。”其他注家，则多泥于文中提到的“经水”、“血结胞门”，而忽略了仲景“水分”、“血分”说的普遍意义。
本篇水气病主要指水肿，也包括腹水在内。
其中，有水分病，多由肺脾肾功能失调而致。在致病因素作用下，肺病则治节无权，不能通调水道，下输膀胱；
脾病则堤防先溃，土不制水而泛滥无制；
肾病则气化失司，关门不利，故聚水以从其类。
也有血分病，这就是文中点出的“经络不通”、“血结胞门，其瘕不泻”，“血不利则为水”，则其病当责之于主疏泄而藏血的肝，此仲景言外之意也明矣。
惜乎历来注家以至今日之教材、讲义，皆忽略于此，故其所谓“治水三大法”:发汗、利尿、逐水，仅水分病治法而已，血分之当用活血化瘀法（当然其间有虚实之分，尤氏已言之矣），必瘀去水始能消，岂徒用发汗利尿逐水所能建功者。
考古人于此有识见者，首推《千金方》的作者孙思邈，他虽未引用《金匮》水分、血分之文（其时孙氏尚不可能读到完整的仲景著作，因全书辑自宋人之手），但已有“活其血气，兼利风水”之治，用丹参、鬼箭羽为主药，配合五苓散，即血分病施治之南针也。
下之以往，很少有人道及，唯宋人张锐指出：水气之病，有从支饮、黄疸、癥瘕或虚损大病瘥后而继发者，可谓特见，惜乎空谷足音而已。
至近三十年，始见多用活血化瘀药为主治疗水肿、心源性水肿、肝硬化腹水等疾病，取得良效，实则仲景已先言之矣。足以证明“血不利于水”实在是仲景的一个卓越的临床见解。
原文具在，可覆按也。
本文摘自《医案医话荟要》、《读书析疑与临证得失》，人民卫生出版社出版。作者/刘志明、何绍奇
白茅根汤治肾炎水肿
一、药物组成：白茅根30~60克，薏苡仁15~30克，赤小豆15~30克
二、适应证：肾炎水肿。
三、制法：上药浸泡30分钟，再煎煮30分钟，每剂煎二次，将二次煎出的药液混合。
四、用法：每日一剂，日服二次。
五、验案举例
陈X，男性，14岁。患慢性肾炎三年多。尿检常有蛋白、管型和红白细胞。面目周身浮肿，腰痛，尿少色如浓茶，面红目赤，口干口苦，夜间盗汗。舌红苔黄，脉细数无力。以上方加味，服药55剂，临床症状消失，尿检正常，随访多年未见复发。
六、按：本方清利湿热，滋养阴液，是治疗湿热伤阴所致水肿的理想之方。
本文摘自中医杂志年第5期，作者万友生
水肿久发不痊愈，疏肝利水为妙方
作者/孟长海
患者杜某，女，39岁，经商，年9月16日来诊。
主诉：双足脚踝部肿胀再发，加重3天.
病史：患者从年夏季起不明原因出现足部反复肿胀，口服利尿药好转，后水肿逐渐消失。三天前，不明原因水肿又发，服用一天利尿药无效，遂来诊。
患者以脚踝部水肿为主，按之凹陷；双侧上眼睑晨起肿胀，胀痛感；胫前肿胀，按之凹陷；自觉双腿困重无力，口苦，睡眠差，胡思乱想，饮食可、情志波动时偶尔胃痛，大便干结，小便黄，月经推迟1周左右，有血块色暗，平素情绪急躁易怒，舌质红苔黄腻，脉沉滑。有子宫肌瘤病史，甲状腺功能五项检查排除甲状腺疾病，尿常规、肾功能检查无异常发现。
诊断：水肿（肝气不舒，疏泄失调）
处方：北柴胡12g，炒枳实10g，清半夏12g，白芍10g，黄芩12g，夏枯草30g，泽泻15g，茯苓15g，大腹皮10g，炒酸枣仁15g，首乌藤30g，炙甘草6g，大黄5g（后下），七付，水煎服，每日一剂，分早晚两次，空腹温服。
该患者在用药后，每天都要反馈病情变化，直到第四天，水肿仍未消失，遂急不可耐、紧张兮兮。
在分析病情后，嘱其稍安勿躁，继续认真服药，七付药用完，水肿完全消失，患者无其他不适感。追踪一月余，水肿未有再发，自觉康复无不适。
该患者病情反复，水肿发作，利水先有效果后无效果，心情压抑紧张，担心肾功能出现问题。而在服药期间，用药四天未见效果便紧张兮兮，医院进行全面检查，此类病人临床多见。
从患者症状分析，该患者平素情志不畅，急躁易怒，而又喜欢胡思乱想，情志波动时胃痛等，临床单见此类病情，则可以首先考虑情志引起，情志不遂，肝脉不畅，疏泄水液代谢功能失调，从而出现水湿为患，眼睛、下肢、脚踝肿胀，抓住病机，采取疏肝利水，则可以收到良好效果。
而对于慢性病人，用药需要等待时机，需要时间，认证准确就要坚持不变，静待效果出现，有时不妨多等多观察。如果医生临床心思不定，听从患者激动反映病情而反复易方，则易错讹病情，延误治疗。
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