微型经皮肾镜取石术的诊断成像
MiniPCNL曾经进展成为个性化结石治理办法中的严重参加者。在患者抉择和术后治理方面，影象学起注严重影响。在本章中，将议论不同的影象学检验方法，中心是术前诊断成像怎么有助于抉择的确的患者实行的确的调节，以及术后并发症和无结石率评价怎么有助于最好患者治理，同时思虑到经过抉择性诊断成像战略在复发性疾病人群中电离辐射的承当。3，1引见保守上，经皮肾镜取石术（PCNL）已被倡导用于调节大肾结石和/或繁杂性肾结石患者。频年来，PCNL（微型PCNL）的获得袖珍化拓宽了PCNL的适应症，而且思虑到最好可用左证、患者的偏好和冀望以及外科医师的临床专科学问，获得和体内碎石技艺的连续进展增长了真实的个性化结石办法（PSA）的或许性.从这个角度来看，成像是患者抉择、通路企图以及并发症和终局评价的严重器械。图3.1从EBM角度来看的PSA。（PSA=个性化结石调节办法;EBM=循证医学;3，2引见肾结石中的RALARA旨趣和成像肾结石时时复发，肾结石患者有高辐射败露的危机。为了淘汰结石患者的电离辐射，运用ALARA旨趣相当严重。ALARA代表“尽或许低地抵达”，这理当是一切触及利用电离辐射的行动的构成部份，以避免不须要的败露和太甚败露。关系ALARA准则的更多详细音信将不才一章中概括。在接收PCNL调节的患者中，尚有其余几个要素致使高辐射败露，包含高体重指数（BMI）、多道通路、繁杂的肾脏剖解结谈判结石承当增长[3]。因而，ALARA的观点在这组患者中独特严重。另一方面，咱们须要充沛和牢固的诊断成像来界说调节，实行平安手术和评价终于的适应症。在这方面，咱们引入了RALARA的观点，“尽或许低的危机”，同时思虑到1）实行成像程序的危机（辐射危机）和2）不实行成像程序的危机，或许致使调节计划的音信不够。因而，成像战略须要个性化（图3.2）。图3.2RALARA—危机低至公道可完成。（应掂量实行成像[电离辐射妨害]的危机与未实行充足和牢固的诊断成像的危机，以便也许为的确的患者抉择的确的调节办法。在这类临床计划场景中，RALARA的观点与病例和程序繁杂性，患者的允许以及私人患者的潜在辐射危机动态互相影响）3.2.1赤子肾结石由于袖珍PCNL在赤子尿石症的调节中起着非常影响，因而应独特仔细赤子上尿路结石病的影象学检验方法。志向状况下，应利用无辐射成像;但是，对于企图PCNL程序，这或许还不敷。超声检验是童子首选的初始诊断检验，具备易于得到且无辐射败露的益处[4]（图3.3）。但是，超声用于诊断尿石症和肾脏剖解组织特点确切有控制性。超声的的确性与操纵人员亲近关系，据报导，探测肾结石的敏锐性和奇异性别离为61-93%和95-%[4，5]。其余，US每每不能的确展现肾脏和肾周剖解组织以及结石负荷的详细音信。因而，调节企图每每须要额外的影象学检验，尤为是思虑PCNL时。另一种无辐射的代替企图，磁共振尿路造影（MRU），很少利用。只管钆增加分泌MRU对尿石症诊断的敏锐性高达90-%，而且独特适当展现剖解学细节和阻塞的严峻程度，但检验有相当大的控制性，包含更长的手术光阴、浑身麻醉、行动伪影和高成本[4，6]].在手术中将US和腹部平片（肾-输尿管-膀胱=KUB）与逆行肾盂造影相联结，或许足以实行PCNL手术战略;但是，由于辐射剂量热诚KUB（0.5mSv）的超低剂量CT（ULD-CT）企图而且在不束缚儿科人群中的图象品质的状况下，ULD-CT已被提倡做为童子PCNL夙昔的准则[7]（图3.4）。一样，由于结石病的极度百般性，独特是在须要PCNL的人群中，思虑到RALARA的观点，应运用童子PSA成像战略。图3.3肾脏超声检验[ULS]，中盏有结石。（由于超声波没法穿透石头，结石剧烈反射超声波，并显示为通明的反响组织，背面有声影）图3.4超低剂量盘算机断层扫描[ULD-CT]。（一名3岁男孩的ULD-CT，伴随独特精致的结石[平均HU]。该检验也许企图为0.36mSv的辐射剂量，与KUB相当乃至更小。这个男孩接收了mini-PCNL和铥光纤激光碎石术的调节，由于这类独特健壮的结石或许具备抗攻击波碎石术[SWL]的抵当力。经过这类方法，成像方法有助于预先抉择的确的调节办法，进而完成个性化的结石办法[PSA]）底下将议论关系微型PCNL的整体诊断成像仔细事情。3，3术前诊断成像术前影象学检验被以为是私人化结石治理的要紧器械。进而完成PSA[1]。志向状况下，影象学检验应断定结石的特点，体现为肾和肾周剖解组织，并估量肾机能。3.3.1结石特点和肾脏剖解组织夙昔，静脉尿路造影（IVU）（图3.5）被以为是尿石症诊断和调节企图的金准则;但是，今朝CT险些齐全收受完毕石成像场景。对于急性胁腹痛的评价，用于评价热诚%的肾脏和输尿管结石的敏锐性和奇异性的非增加CT（NCCT）显然优于IVU（左证程度1a）。对于PCNL的调节战略，CT检核对于（1）评价结石特点（成份和体积）和（2）界说肾脏剖解组织具备特其它价格，以便抉择最好的通路巨细和部位，这在袖珍PCNL中都相当严重。图3.5腹部X线平片[KUB]和静脉尿路造影[IVU]。（KUB[左]显示左肾大面积不透射线结石。IVU[右]声明结石位于肾盂中，伴随稍微阻塞，致使花萼增长）3.3.1.1结石个性CT衰减值（以豪斯菲尔德单元（HU）示意）被普遍用于估量结石成份和硬度。中抉择内窥镜手术（RIRS，miniPCNL）而不是SWL时，这或许很严重，由于曾经发觉较高的HU值（高于-HU）是SWL失利的自力推断因子[13，14]。但是，曾经证实，只管结石成份雷同，但HU和SWL生效之间的关系性不是线性的，这声明触及多种要素（15）。经过用螺旋CT对肾结石内部组织实行高分辩率探测，发觉草酸钙一水合物（COM）的内部组织而不是HU5和胱氨酸结石推断了体外碎石的脆性。组织平均的COM和胱氨酸结石须要的攻击波（SW）险些是CT看来的内部组织特点（闲逸地区）的相同矿物成份的结石的两倍（图3.6）。HOUNSFIELD的COM单元值以及胱氨酸结石与结石脆性无关。因而，宛如与COM和胱氨酸结石中SWs的脆性关系的是结石状态学，而不是X射线衰减，而且这些结石特点可用于抉择患者实行低级SWL或低级内镜调节，譬喻miniPCNL，进而升高两者的疗效（图3.7）。图3.6骨窗中的非造影剂CT[NCCT]。（NCCT[左]显示左肾上极有分支结石，与脾脏亲近关系，这或许是上极通路的题目。在骨窗中，宛如结石是具备闲逸地区的异质性，这使得结石更轻易被SWL粉碎。因而，SWL是首选，而且在一次SWL调节后，患者险些没有结石，在KUB[右]上仅显示下极的轻微碎片。在SWL夙昔，患者插入了JJ以避免Steinstrasse的不良事情。经过这类方法，成像有助于个性化调节，同时
