重症感染患者营养支持的选择
医院急诊科龚晓杰
病例：患者男性，83岁，主因“间断咳嗽咳痰3个月，呕吐1天”就诊我院急诊。患者自三个月前开始出现间断咳嗽，咳痰，伴发热在外院长期住院治疗，具体不详。1天前突发呕吐胃内容物1次，伴血压血氧下降，心肌酶升高，为进一步治疗转入我院。既往：高血压30余年，糖尿病30余年，脑出血、脑梗死20余年，长期卧床，不能交流，鼻饲饮食。白内障术后20余年，糖尿病肾病2年。否认冠心病、慢性肺病。药物过敏史：2月前曾有皮疹，外院考虑药物性皮疹，具体药物不详。查体：T36.6℃；HR86bpm；RR20bpm；BP/84mmHg；SpO%。被动体位，四肢屈曲，肌张力高，恶液质状态，查体无法配合，可自主睁眼，可呻吟，不能应答，双肺呼吸音粗，右肺可闻及哮鸣音，心律齐，腹部凹陷，按压无痛苦表情，未触及包块，肝脾未触及，肠鸣音弱，全身皮肤散在花斑，多处压疮，无明显水肿。辅助检查：无。
来诊后完善检查：血常规：WBC28.2×/L,HGBg/L,PIT×/L,NE93.1%；CRP30mg/L；尿常规：SG1.，PRO++，WBC满视野，RBC3-5cells/HPF；肝肾功：AST30.7U/L,TBIL9.0umol/L,ALB33.8,g/L,Cre94.6umol/L,BUN9.1mmol/L,GLU12.23mmol/L,K4.54mmol/L,Na.2mmol/L；淀粉酶.2U/L；血气：pH7.38，PCO.1mmHg，PO.9mmHg，Lac5.5mmol/L；心脏损伤标记物：（-）；出凝血功能（-）；肿瘤标记物（-）；胸部CT：慢性支气管炎继发肺内感染，心包积液；全腹CT：胃体，胃窦部分胃壁不均匀增厚，左肾小结石，腹腔少量积液；双下肢动脉超声：双下肢动脉硬化闭塞，右股浅动脉闭塞，左股浅动脉轻度狭窄。结合病史及辅助检查，考虑吸入性肺炎，泌尿道感染，脓毒性休克，呼吸衰竭，肠功能紊乱，电解质紊乱，营养不良，恶液质，多发褥疮，高血压，糖尿病，脑梗后遗症，予因家属拒绝气管插管，遂予无创呼吸机辅助通气，液体复苏，头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗，辅助化痰平喘，翻身拍背；禁食水，胃肠减压见墨绿色胃液，纠正电解质紊乱，复方氨基酸，脂肪乳维生素等静脉营养，褥疮护理及对症支持治疗。经综合治疗1周，患者病情逐渐平稳，未发热，血象明显下降，呼吸衰竭纠正，可间断停用呼吸机，停用血管活性药物，但胃肠功能恢复不佳，引流胃液量多，恢复饮食困难，血白蛋白明显下降，最低23.6g/L，除加强静脉营养支持外，间断输注人血白蛋白，并加用促胃肠动力药物及灌肠通便等方法促进胃肠功能恢复。
2周后完全停用呼吸机及抗菌素，但胃肠功能仍未恢复，胃液引流量每日ml~ml，偶有呕吐现象，胸片出现胸腔积液。继续静脉营养，输注人血白蛋白，加强排痰及压疮护理，但营养改善不明显，血白蛋白水平波动于23.6g/L~33.5g/L之间。患者感染情况已好转，但胃肠功能迟迟不能恢复，不能完全用感染引起的肠休克解释，考虑患者存在机械性肠梗阻可能，结合腹部CT提示胃壁增厚，不除外肿瘤可能，因患者一般情况较差，家属未同意进一步增强CT及胃肠镜等肿瘤相关检查。直至2月后患者胃液引流量渐减少至ml~ml，停用胃肠减压，加用肠内营养，考虑患者胃肠功能极差，选用短肽类肠内营养制剂30ml/h持续鼻饲，联合静脉营养支持，由每ml肠内营养逐渐加量至ml，后停用静脉营养，患者耐受较好，血白蛋白水平逐渐稳定在30g/L左右。一切情况良好，20天后过度为糖尿病患者专用肠内营养制剂，患者情况稳定，白蛋白水平稳定，半年后复查全腹CT，胃壁弥漫不均匀增厚较前明显减轻。
问
总结分析回顾此例患者，因严重感染，脓毒症休克后出现胃肠功能紊乱，从治疗结果基本除外了机械性肠梗阻可能，仍然考虑脓毒症休克并发肠衰竭，肠功能恢复明显延迟于感染的控制的原因，考虑以下几点：答
1.急诊滞留患者以老年危重病患者居多，急诊工作重点在于急危重症诊断和抢救治疗，急诊医护人员工作繁忙和营养治疗知识相对不足，造成患者处于营养不良状态而不能及时发现，进而影响采取积极的营养治疗方案，导致患者预后不良[1]。次患者内科合并症多，长期卧床，已处于营养不良状态，营养治疗策略不够合理，影响病情恢复。
2.严重感染的高分解状态导致体质量和肌肉迅速丢失及蛋白质摄入不足导致营养不良加剧，血蛋白水平处于极低水平，胃肠壁水肿，导致胃肠功能恢复延迟。
3.患者糖尿病多年，可能存在糖尿病导致的胃功能不全，即我们常说的“胃轻瘫”，在感染诱因下加剧。
问
综上所述，此例重症患者胃肠功能恢复延迟的原因主要在于营养支持策略不合理，那重症患者的营养方案应该如何选择呢？答
1.治疗方式及时机方面，关于重症患者的营养支持，目前普遍认为首选经胃肠道营养，且经口进食要优于肠内营养，在无禁忌的情况下早期24~48小时内启动；肠内营养不足者可以部分肠外营养支持；肠内营养禁忌者，则给予完全肠外营养。让我们延迟给予此患者肠内营养的原因主要在于胃肠减压量多，关于这点，年中华急诊医学杂志发表的中国急诊营养治疗推荐提到，对于胃内残余容量大于mL/6h的患者，需推迟肠内营养时间[2]。该患者胃液容量并未超出次水平，仍可积极早期尝试肠内营养。
2.治疗途径方面，营养治疗途径包括经胃肠道和经静脉两种。胃肠道途径包括经口进食和置管。置管途径可分为幽门前和幽门后。幽门后置管还可分为十二指肠内和空肠内置管。幽门后置管主要适用于肠道功能基本正常但胃功能受损、胃瘫及高误吸风险患者[3,4]。该患者存在胃潴留，结合腹部CT胃壁增厚，均提示胃功能受损为主，且脑梗长期卧床，进食障碍依靠胃管，非常适合幽门后置管，但我们并未尝试留置空肠管。
3.营养制剂选择方面，肠内营养制剂根据氮源不同肠内营养制剂可分为整蛋白型、氨基酸型和短肽型。整蛋白型适合大部分患者，氨基酸型和短肽型的肠内制剂适合胃肠功能不全的患者。肠外营养优先选择全合一制剂。这一方面，该患者的选择是基本合理的。
4.肠内营养剂量方面，急性疾病早期应用允许性低热量营养支持治疗（低剂量，70%目标值）[3]，3天后可酌情逐渐增加至正常量。对于胃肠耐受性差的危重症患者，推荐滋养型喂养。危重症患者应连续评估蛋白质供给的充分性，蛋白质需求预计为1.2~2.0g/(kg·d)（按实际体质量计算）[2]。
参考文献
[1]吕扬,陈罡,沈露晖,等.急诊医护人员营养治疗相关知识态度与实践行为的调查分析[J].中华急诊医学杂志,,29(3):-.DOI:10./cma.j.issn.-..03..
[2]华新华，郭树彬.中国急诊营养治疗推荐.中华急诊医学杂志,,29(9):-.
[3]SingerP,BlaserAR,BergerMM,etal.ESPENguidelineonclinicalnutritionintheintensivecareunit[J].ClinNutr,,38(1):48-79.DOI:10./j.clnu..08..
[4]李伦超,单凯,赵雅萍,等.年欧洲肠外肠内营养学会重症营养治疗指南(摘译)[J].临床急诊杂志,,19(11):-.DOI:10.01/j.issn.-..11..
点评：医院急诊科副主任医师王斌
此患者罹患高血压、糖尿病多年，造成血管、脑、肾脏等靶器官受损，遗留脑卒中后遗症合并严重营养不良等基础疾病，继发吸入性肺炎、泌尿系感染、褥疮等感染，发生脓毒症休克，合并呼吸衰竭、胃肠功能障碍是急诊典型的危重疾病，患者经早期集束化治疗取得了很好的效果，而后期胃肠功能障碍恢复较慢，考虑可能与患者基础疾病、自身营养状况及肠内营养支持治疗滞后有关，依据《重症患者早期肠内营养临床实践专家共识（年）》和《中国急诊营养治疗（年）》推荐，当患者血流动力学基本稳定后，尽早启动肠内营养，患者胃内残余容量大于mL/6h的患者，才需考虑推迟肠内营养时间，结合本患者的特点，为避免患者再次发生误吸的风险，可以尝试早期留置空肠营养管可能更有助于患者胃肠功能的恢复，在早期选择氨基酸型和短肽型的肠内制剂，按照1.2~2.0g/(kg·d)的营养量来补充对本患者是合理的。
王斌，医院急诊科副主任医师，中华医学会急诊分会中西医结合专业组成员，北京急诊医学会血栓与止血分会委员，中华全科医学继续教育学院常委，从事急诊工作20年，主要研究急诊危重疾病的诊治及重症患者的营养支持，AHA培训导师，以第一作者发表论著15篇，先后参与心衰、脓毒症、猝死及药物基因学等课题的研究，参编医学著作6部
龚晓杰，医学硕士，主治医师。毕业于北京大学医学部；年获得急诊医学专业硕士学位。年至医院急诊科工作，年调职医院急诊科。擅长急诊常见病的诊治，脓毒症的抢救，中毒的诊治。研究方向：急诊感染性疾病的诊治及危重症患者的抢救治疗。学术任职：中国医师协会急诊医师分会抗感染联盟委员，北京急诊医学学会血栓与止血分会委员，昌平医学会急诊分会委员。
描
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