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泌尿系统urinarysystem由肾、输尿管、膀胱和尿道组成。其主要功能是排出机体新陈代谢中产生的废物和多余的水，保持机体内环境的平衡和稳定。肾生成尿液，输尿管输送尿液至膀胱，膀胱为储存尿液的器官，尿道将尿液排出体外（图7-1）。
此外，肾还有内分泌功能，能产生红细胞生成素erythropoietin、对血压有重要影响的肾素renin以及能调控钙和维生素D衍生物代谢的羟胆钙化醇1，25‐hydroxycholecalciferol等物质。肾衰竭尿毒症是严重危害人体健康的疾病。目前认为肾移植是肾衰竭末期最后的疗法，免疫抑制药理学的发展和手术技术的进步，已使肾移植手术的术后5年存活率可达70%。
第一节肾
一、肾的形态
肾kidney是实质性器官，左、右各－，形似蚕豆，位于腹后壁。因受肝的影响，右肾较左肾约低1～2cm。肾分内、外侧两缘、前后两面及上下两端。内侧缘medialborder中部呈四边形的凹陷称肾门renalhilum，为肾的血管、神经、淋巴管及肾盂renalpelvis出入之门户。肾门诸结构为结缔组织包裹称肾蒂renalpedicle，右肾蒂较左肾蒂短，是因为下腔静脉靠近右肾的缘故。肾蒂内各结构的排列关系，自前向后顺序为：肾静脉、肾动脉和肾盂末端；自上而下顺序是：肾动脉、肾静脉和肾盂。由肾门伸入肾实质的凹陷称肾窦renalsinus，为肾血管、肾小盏、肾大盏、肾盂和脂肪等所占据。肾门是肾窦的开口，肾窦是肾门的延续。肾的前面凸向前外侧，后面紧贴腹后壁，上端宽而薄，下端窄而厚，肾长9.9cm（8~14cm）、宽5.9cm（5~7cm）、厚4cm（3~5cm），重约～g（图7-2）。
二、肾的位置与毗邻
肾位于脊柱两侧，腹膜后间隙内，属腹膜外位器官。肾的高度，左肾在第11胸椎体下缘至第2～3腰椎间盘之间；右肾则在第12胸椎体上缘至第3腰椎体上缘之间。两肾上端相距较近，距正中线平均3.8cm；下端相距较远，距正中线平均7.2cm。左右两侧的第12肋分别斜过左肾后面中部和右肾后面上部。肾门约在第1腰椎体平面，相当于第9肋软骨前端高度，在正中线外侧约5cm。
肾的毗邻：肾上腺suprarenalgland位于两肾的上方，二者虽共为肾筋膜包绕，但其间被疏松的结缔组织所分隔。故肾上腺位于肾纤维膜之外，肾下垂时，肾上腺可不随肾下降。左肾前上部与胃底后面相邻，中部与胰尾和脾血管相接触，下部邻接空肠和结肠左曲。右肾前上部与肝相邻，下部与结肠右曲相接触，内侧缘邻接十二指肠降部。
两肾后面的上1/3与膈相邻，下部自内侧向外侧与腰大肌、腰方肌及腹横肌相毗邻（图7-3，4，5，6）。
在腰背部，肾门的体表投影点在竖脊肌外缘与第12肋的夹角处，称肾区renalregion。肾病患者触压和叩击该处可引起疼痛。
图7－3肾（后面）图7-4肾的位置
图7－5肾的体表投影
三、肾的被膜
肾皮质表面由平滑肌纤维和结缔组织构成的肌织膜musculartunica包被，它与肾实质紧密粘连，不可分离，进入肾窦，被覆于肾乳头以外的窦壁上。除肌织膜外，通常将肾的被膜分为三层：即由内向外依次为纤维囊、脂肪囊和肾筋膜（图7-7，8）。
图7－7肾的被膜图7-8肾的被膜
纤维囊
纤维囊fibrouscapsule为坚韧而致密的、包裹于肾实质表面的薄层结缔组织膜，由致密结缔组织和弹性纤维构成。肾破裂或部分切除时需缝合此膜。在肾门处，此膜分为两层，一层贴于肌织膜外面，另－层包被肾窦内结构表面。纤维囊与肌织膜连结疏松，易于剥离，如剥离困难即为病理现象。
脂肪囊
脂肪囊fattyrenalcapsule又名肾床，是位于纤维囊外周、包裹肾脏的脂肪层。肾的边缘部脂肪丰富，并经肾门进入肾窦。临床上作肾囊封闭，就是将药液注入肾脂肪囊内。
肾筋膜
肾筋膜renalfascia位于脂肪囊的外面，包被肾上腺和肾的周围，由它发出的一些结缔组织小梁穿脂肪囊与纤维囊相连，有固定肾脏的功能。位于肾前、后面的肾筋膜分别称为肾前筋膜prerenalfascia和肾后筋膜retrorenalfascia，二者在肾上腺的上方和肾外侧缘处均互相愈着，在肾的下方则互相分离，并分别与腹膜外组织和髂筋膜移行，其间有输尿管通过。在肾的内侧，肾前筋膜被覆肾血管的表面，并与腹主动脉和下腔静脉表面的结缔组织及对侧的肾前筋膜相移行。肾后筋膜向内侧经肾血管和输尿管的后方，与腰大肌及其筋膜汇合并向内附于椎体筋膜。由于肾筋膜下方完全开放，当腹壁肌力弱、肾周脂肪少、肾的固定结构薄弱时，可产生肾下垂nephroptosis或游走肾。肾积脓或肾周围炎症，脓液可沿肾筋膜向下蔓延，达髂窝或大腿根部。
四、肾的结构
观察肾的冠状切面，肾实质可分位于表层的肾皮质renalcortex和深层的肾髓质renalmedulla。肾皮质厚约1～1.5cm，新鲜标本为红褐色，富含血管并可见许多红色点状细小颗粒，由肾小体renalcorpuscles与肾小管renaltubulus组成。肾髓质色淡红，约占肾实质厚度的2/3。可见15～20个呈圆锥形、底朝皮质、尖向肾窦、光泽致密、有许多颜色较深放射状条纹的肾锥体renalpyramid。肾锥体的条纹由肾直小管和血管平行排列形成。2-3个肾锥体尖端合并成肾乳头renalpapillae，并突入肾小盏minorrenalcalices，肾乳头顶端有许多小孔称乳头孔papillaryforamina，肾产生的终尿就是经乳头孔流入肾小盏内。伸入肾锥体之间的皮质称肾柱renalcolumn。肾小盏呈漏斗形，共有7～8个，其边缘包绕肾乳头，承接排出的尿液。在肾窦内，2～3个肾小盏合成一个肾大盏majorrenalcalices，再由2～3个肾大盏汇合形成一个肾盂renalpelvis。肾盂离开肾门向下弯行，约在第2腰椎上缘水平，逐渐变细与输尿管相移行。成人肾盂容积约3～10ml，平均７.5ml（图7-9）。
五、肾段血管与肾段
肾动脉renalartery的第一级分支在肾门处通常有两支，即前支和后支。前支较粗，再分出4个二级分支，与后支一起进入肾实质内。肾动脉的5个二级分支在肾内呈节段性分布，称肾段动脉segmentalartery。每支肾段动脉分布到一定区域的肾实质，称为肾段renalsegment。每个肾分5个肾段，即上段、上前段、下前段、下段和后段。各肾段由其同名动脉供应，各肾段间有少血管的段间组织分隔，称乏血管带zonedevoidofvessel。肾段动脉阻塞可导致肾坏死。肾内静脉无一定节段性，互相间有丰富的吻合支（图7-10）。
六、肾的畸形与异常
在发育过程中，肾可出现畸形或位置与数量的异常（图7-11）。诸如：
(一)马蹄肾
两侧肾的下端互相连接呈马蹄铁形，出现率为1%～3%。易引起肾盂积水，感染或结石。
(二)多囊肾
胚胎时肾小管与集合管不交通，致使肾小管分泌物排出困难，引起肾小管膨大成囊状。随着囊肿的增大，肾组织会逐渐萎缩、坏死以致最终导致肾功衰竭。
图7－11肾的畸形与异常
(三)双肾盂及双输尿管
由输尿管芽重复分支形成。
(四)单肾
一侧发育不全或缺如，国人以右侧为多。先天性单肾发生率约为0.5‰。
(五)低位肾
一侧者多见，两侧者少见，多因胚胎期的肾上升受影响所致。因输尿管短而变形，常易引起肾盂积水、感染和结石。
七、肾移植的解剖学基础
肾移植是目前器官移植中最为成熟的、数量较多、成功率较高、术后5年生存率高达70%的一种器官移植手术。
对于供体肾的要求是：肾的生理良好，有丰富的血液循环管道。必须使保留的输尿管有良好的血液供应，通常输尿管动脉来源于肾动脉。供体肾取出后必须保存在含有高渗透压、高浓度的钾、钙、镁的低温营养保存液中。
肾移植的受体位置：临床将移植的肾脏放在受体的盆腔内，髂窝部是移植肾放置的较理想部位。Murray(年)首次报道了从腹膜外将肾脏移植到髂窝的手术方法。
肾移植术吻合血管的选择：将供体肾动脉与髂内动脉及其分支吻接，将肾静脉与髂内静脉吻合。由于肾动脉有时有多条，特别是肾副动脉发生率较高，并且肾动脉的肾内支配区之间有乏血管区，因此必须将所有的肾动脉都与受体的动脉吻合，以免发生肾的局部坏死或供血不良。
输尿管的吻合位置：将输尿管吻接到膀胱上，使尿液流入膀胱内。输尿管与膀胱的吻合更须细心谨慎，以防尿液的渗漏导致局部的感染及败血症等并发症的发生，从而导致手术失败。
肾移植的病人需在手术后长期服用免疫抑制药物，因此，术后对病人其它疾病的预防、治疗和管理也是非常重要的环节。
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