前言：小白大夫是一位特立独行，很有范儿的90后，她制作的课件，总有一种看江湖大侠出招的感觉，招招简练却又直逼要害，不留对手以喘息之机，很精彩！
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病例介绍：患者，男性，75岁，主因间断血尿反复就诊，此次为第三次就诊。
超声所见：右肾上盏扩张，宽约1.3cm，内可见不规则低回声，CDFI：内未见明显血流信号。
图1-3：二维表现：右肾上极集合系统扩张，约1.3cm，内可见不规则低回声，内部回声尚均匀，局部与集合系统边界模糊欠清。
图4-5：彩色及能量多普勒表现，扩张的集合系统内未探及明显血流信号。
超声提示：右肾上盏扩张伴异常回声，考虑肾盂实性占位，Ca？
小白大夫的诊断思路：
患者为老年男性，此次因血尿就诊，肉眼可见凝血块，无其他不适。既往有过两次血尿，自述服用抗生素治疗后好转，故未予重视。此次超声发现右肾上盏扩张，内有不规则低回声，内部未探及明显血流信号。
首先，定位病变位置：病变主体占据肾盂空间，而非挤压集合系统，考虑为肾盂实性占位。
其次，缩小病变可能的范围：患者主诉血尿，肿瘤、结核、结石均可出现。结石与超声所示肾盂低回声不符，PASS；故病变可能为肿瘤或结核。
进一步分析：
一、更倾向结核？还是肿瘤？
①患者无明显尿路刺激症状，否认夜间低热、盗汗；
②此肾盂占位在超声上表现为较均匀的低回声；
③患者病史不短，若为结核，可出现干酪样坏死、钙化乃至空洞形成等有一定代表性的超声征象，使占位回声变混杂，而不只表现为较均匀的低回声。
结合以上几点，更倾向肾盂肿瘤。
二、更倾向肾盂癌？还是肾癌？
①肾癌主要向肾外生长，病灶主体多位于肾外，而对肾盂、肾盏多为向心性挤压；
②而肾盂癌主体多位于肾盂，对肾盂、肾盏多为离心性挤压；
③肾肿瘤较大时，可出现同时占据肾盂和肾实质的情况，此时较难判断，而此例占位主体位于肾盂内，仅局部与集合系统边界模糊欠清，且相邻肾实质结构也比较完整清晰。
故结合以上几点，考虑可能为肾盂癌，下超声诊断。
之后，临床给予增强CT检查，与超声意见一致。
图6-7：增强CT也提示肾盂占位，考虑肾盂癌。
最后，泌尿外科给予右肾输尿管切除术，术后病理回报：
（右肾盂）高级别尿路上皮癌，侵透肾盂累及肾实质
图8：病理回报证实小白大夫的分析是正确的。
一条有据可依、清晰明了的思路，总能引导我们找到害病的真凶，一起试试吧~
病例赏析：小白大夫
编辑加工：小于大夫
=小白大夫精彩病例讨论=
相关链接：
一份思路清晰の病例讨论1
一份思路清晰の病例讨论2-EctopicThyroid（ET）
小于大夫的超声角
