经
典
医
案
患者张某，69岁男性，于2个多月前无明显诱因出现四肢浮肿，以双侧足背、手背明显，感双下肢麻木、紧绷不适，伴活动后喘累、乏力，无肢体疼痛、运动功能障碍，无恶寒发热、咳嗽咯痰、喘累气促等，医院住院治疗（具体治疗不详），病情无缓解。外院查肝功示白蛋白32.4g/L，行四肢血管彩超示：双侧股动脉粥样硬化斑块形成，左侧小腿肌间静脉血流缓慢，未予以特殊治疗和处理，四肢浮肿无明显改善，呈逐渐加重。为进一步治疗来我院就诊，主诉四肢浮肿2月余，门诊以“水肿待查”收入院。
既往有“高血压、高血压性心脏病”10余年，吸烟史20年，以间断吸烟为主。无饮酒史。
中医诊断：水肿太阴证
西医诊断：1、四肢水肿待查：低蛋白血症？心力衰竭？特发性水肿？2、原发性高血压3级很高危组。3、高血压性心脏病
·治疗过程·
年8月4日一诊
目前症见：四肢浮肿，双侧足背、手背明显，双下肢麻木、紧绷，活动后喘累，伴乏力。精神一般，饮食正常，夜寐安，大小便正常。舌红，苔厚、黄腻，脉弦滑。
病机分析：患者年过八八，两本虚衰，少阴不温，太阴失运，导致痰湿水饮内停，发为此病。患者阳气虚衰，精神失养，故乏力；肺失宣降通调，脾失转输，肾失开合，膀胱气化失常，津液失于输布，水湿犯溢肢体，则出现四肢肿胀重着；四肢水湿积聚，气血运行失常，脉络时养，故感麻木、紧绷；水饮内停，输布失调，心推动血液不畅，故见活动后喘累。舌红，苔厚、黄腻，脉弦滑，为少阴命门火亏，土不制水，水饮流溢四肢之象。
治法：以温阳化气、健脾利湿行水为治则。
主要方药：五苓散合当归芍药散加减
赤芍
酒川芎
桂枝
当归
白术
茯苓
盐泽泻
猪苓
处方
加减分析：五苓散温阳化气，利湿行水，当归芍药散养血调肝，健脾利湿，两方合用，共奏温阳化气、健脾利湿消肿之效。方中重用泽泻为君，以其甘淡，直达肾与膀胱，利水渗湿，臣以茯苓、猪苓之淡渗，增强其利水渗湿之力，佐以白术、茯苓健脾以运化水湿，桂枝温阳化气以助利水，芎、归、芍药和血舒肝。
年8月8日二诊
目前症见：四肢浮肿较前有所改善，下午浮肿明显，晨起可有减轻，双下肢紧绷感、麻木较昨日改善，下肢皮肤轻度瘙痒。活动后轻度喘累、乏力，未诉其他不适。舌红，苔黄腻，脉弦滑。
病机分析：太阴不运，水湿内停，水液停聚，泛溢肌肤。治疗当以益气健脾、温阳利水。
调整处方：防己茯苓汤，具体药物如下：
炙甘草
桂枝
茯苓
防己
黄芪
处方
年8月12日三诊
主要症见：患者双上肢浮肿减轻，双下肢浮肿仍明显，晨起减轻，下午加重，按压后不能马上恢复。双下肢紧绷感，浮肿部位麻木。大便稍干燥，1次/日。小便量正常，黄色。夜尿2-3次/日。睡眠可。舌红，苔黄腻，脉弦滑。
病机分析：患者四肢浮肿，双下肢麻木、紧绷，活动后喘累，伴乏力，舌质红，苔厚、黄腻，脉弦滑均为太阴不运、风水相搏证。
治法：疏风泄热、发汗利水。
调整处方：越婢加术汤，麻黄剂量不宜过多，以防辛散、发汗太过，防病传变。
白术
生姜
炙甘草
大枣
麻黄
石膏
先煎
处方
年8月16日四诊
主要症见：患者诉昨日服药后身体微微发热，汗出不明显，双下肢浮肿、紧绷感较前无显著变化，双手现无明显浮肿。饮食、睡眠、大小便无显著异常。舌淡红，苔白腻，脉弦滑有力。
病机分析：考虑患者病位仍在太阴不运、肺失宣降，患者汗出不明显，考虑宣发力度尚不足，故继续予以越婢加术汤，加大麻黄剂量。
年8月19日五诊
主要症见：服药后身体轻微发热，昨夜至今晨尿量约ml，双下肢浮肿、紧绷感较昨日有减轻，患者四肢浮肿明显消退。服用中药后少量汗出，余无不适。舌淡红，苔白腻，脉弦滑。
病机分析：患者水湿已除，宣发之力不宜太过，仍有太阴不运、痰湿内阻、气化不利。治疗以健脾利湿、温阳化湿。
调整处方：防己茯苓汤和五苓散加减：
薏苡仁
苦杏仁
豆蔻
后下
猪苓
苦参
白术
茯苓
炙甘草
盐泽泻
防己
黄芪
桂枝
处方
药后反应：四肢浮肿消退，余无不适。舌淡红，苔白腻，脉弦滑。患者病情好转，守方7剂出院。
·经典经方思维·
本案为不明原因水肿病例，西医查及蛋白偏低，完善肾功、尿蛋白、风湿免疫、血管造影、全身CT等检查，均未查及明确病因，予以补充蛋白，病情缓解不明显，遂求助于中医治疗。患者浮肿兼有轻度小便不利，考虑为老年男性，两本亏虚，肾气渐亏，气化不利所致，四肢水湿积聚，气血运行失常，脉络失养，故感麻木、紧绷，《伤寒论》：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。”故初期治疗以温阳利水为主，虽有减轻，但未有显著改善，结合患者浮肿以四肢皮下为主，《金匮要略·水气病》第22条：“皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己茯苓汤主之”，遂予以防己茯苓汤治疗，以益气健脾，温阳利水，但效果仍欠佳。医院中医经典科会诊后，考虑为水饮困束兼阳明里热之征象，治疗当以疏风泄热、发汗利水，遂予以越婢加术汤治疗。该患者为一例老年水肿患者，针对水肿的治疗过程，除发汗、利小便、温阳化饮的常规治疗外，应注意到湿邪致病的重要性，辨证分析过程中，抓住主要矛盾的同时，要兼顾鉴证的治疗，提高临床治疗效果。患者会诊时舌红，苔白腻，大便稍干燥，用防己茯苓汤温阳利水显非所宜，改越婢加术汤之泻热发汗利水，则更切中病机。水肿虽为津液代谢失常所致，但治疗水肿不可但知利水消肿，尚需注意水湿与气血等其他病理因素的关系，调节肺脾肾功能的同时兼顾疏肝清肝、调畅气机，方能获取良效。
·医师简介·
任毅
中医经典科主任青年岐黄学者
中西医结合主任医师医学博士
硕士生导师，全国老中医药专家学术经验继承人，重庆英才?青年拔尖人才，重庆市学术技术带头人后备人选，重庆市中青年医学高端人才。擅长高血压、高血脂、高血糖三高患者的中西医结合诊治；擅于治疗心血管系统、呼吸系统、消化系统等疾病，如心力衰竭、顽固性高血压病、慢性咳嗽、慢阻肺、慢性胃肠炎等常见内科疾病及各种疑难杂症；以及失眠、多汗症等亚健康状态人群的中医体质调理。
门诊时间：周二、周四、周六上午；周三夜诊
钟骏慧
主治中医师医学硕士
致力于经方辨治心肺病、脾胃病。如急慢性咽喉炎、急慢性支气管炎、哮喘、慢阻肺、高血压病、冠心病、急慢性胃炎、消化性溃疡、急慢性肠炎、脂肪肝、胆囊炎、脂肪肝、便秘、顽固性失眠、小儿厌食症、妇科经带及虚体调理等。
门诊时间：周一、三、五上午，周二夜诊，周日下午
陈照龙
主治中医师医学硕士
擅长呼吸系统、心血管系统、消化系统等内科常见疾病及疑难杂症的诊断和中医经典特色治疗。致力于中医经方辨治急慢性支气管炎、哮喘、慢阻肺、心力衰竭、高血压病、各种皮肤病、急慢性胃炎、急慢性咽喉炎、便秘、顽固性失眠等。
门诊时间：周五下午
科室简介
医院中医经典科是重庆市首家中医经典专业临床学科，是医院最具中医特色的科室之一。科室以《黄帝内经》《伤寒杂病论》等中医经典理论为学术指导思想，对各名中医经验兼容并蓄诊治多种专科疾病。中医经典科是集医疗、教学、科研为一体的以中医治疗为主的综合科室，科室拥有一支中医经典理论功底扎实、临床经验丰富、技术过硬、医德医风良好的医疗护理团队。科室坚持“中医特色”发展思路，突出中药和各种中医特色疗法的综合运用，中医特色气氛浓厚。科室始终遵循“以病人为中心”的服务理念，突出中医疗法，疗效显著，特色鲜明，深受广大患者好评。
·门诊排班表·
时间
上午
下午
夜诊
周一
王毅刚
杜磊
钟骏慧
张洪雷
陈照龙
陈照龙
周二
王毅刚
任毅
曹晋
魏丹丹
陈照龙
钟骏慧
周三
王毅刚
钟骏慧
陈景远
黄晓苏
任毅
周四
王毅刚
任毅
杜磊
陈景远
陈照龙
周五
王毅刚
钟骏慧
涂雅丹
张传志
陈照龙
陈照龙
周六
李秀华
任毅
陈照龙
/
周日
黄晓苏
王成虎
黄晓苏
钟骏慧
/
实际出诊医师以科室安排为准
文稿：陈照龙杜磊
编辑：王瑞娜
责编：陈英
校对：鲍佳
审核：任毅林贤梅庄文革
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