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天天一期，伴随中医人生长
第41期整顿者江洋、商建臣
慢性肾炎是一组免疫性肾小球疾病，朱氏觉得本病的致病要素较量繁杂，脾肾两虚为病发的内涵要素，风寒湿热为其病发的诱因，而脏腑、气血、三焦气化成效的平衡，乃是组成本病产生的病理根底，治当标本两全。（一）肾虚为本，湿热为标，治宜益肾清利慢性肾炎病程较长，水肿永久不退，其根根源因乃肾虚而至。因肾为先天之本，脾为后天之本，人体水液虽制于脾，实则统于肾。如肾中命门火衰不能自已严寒，又不能温养脾土，则阴不从阳而精化为水；因肺不布化，脾不运化，肾不能气化，三焦之气雍塞，决渎之功自废，高低进出之机皆不通利，而致水肿。看来五脏六腑之气均赖肾中命火及真阴以滋达，先天肾气不够，后天劳伤过分及久病以后，都可导致肾虚。张景岳云：“水肿证以精血皆化为水，多属虚败，治宜温补脾肾，此处死也。”朱氏曩年循古遵法，以温补脾肾之法为主，虽痊可者不少，但仍有部份病例之水肿终难消退，卵白尿缠稽难愈，病情时常一再，并易于伤风，究其根由，殆正虚而邪着未去，其一再发生的重要要素多由习染而至。患者不光呈现出头浮肿、便溏畏寒等脾肾阳虚之候，且常伴口干或口苦，尿少赤热，苔腻薄黄等湿热证象，看来慢性肾炎以肾虚为本，邪实为标。脾肾阳虚，湿热投合，导致疾病绸缪难愈。朱氏捉住标本相关，每取益肾合清利之法并进，在补益脾肾之剂中参入清利湿热之品，如蛇舌草、六月雪、菝葜、漏芦、荠菜花、苡仁、石韦、龙葵等，标本两全，温补与清利并施，始获佳效。固然，补肾药与清利药的主次，当视标本两者的轻重而定。病案举例：丛某某，男，４５岁，干部。１９７６年９月２０日诊。患者于１９５８年患肾炎，次年呈现尿毒症，以中药为主主动调节，病情渐渐好转安稳，远因受凉，劳顿而发生。患者面色少华，面浮尿少，神疲纳差，血压偏高，舌苔薄黄，舌质淡红，脉象细弦。血压２３４／１５６ｋＰａ（慢肾高血压型）。肾图提醒：双侧分泌成效受损，呈轻度障碍型。肾成效检讨：尿素氮２８８，肌酐１６２；血脂解析：胆固醇２６７，甘油三酯１３０，β脂卵白３５７；尿检：尿卵白＋＋＋，白细胞（＋），红细胞少量，透亮管型（＋），颗粒管型（＋）。证属脾肾阳虚，湿热固结，拟方温补脾肾，兼化湿热：仙灵脾、炒白术各１５克、潞党参１２克、炙黄芪３０克、菟丝子１２克、赤小豆３０克、车前子（包）１８克、蛇舌草３０克、益母草９０克（煎汤代水煎药）。以上方为根基方，曾随证加用防己、荠菜花、蝉衣、广地龙等，共服药１４４剂，尿常例、血压、肾功、肾图均寻常，病情根基缓和。（二）肾精不固，邪毒久羁，通补开阖为法慢性肾炎卵白尿永久不用除者，须详加审证。肾主蛰藏，五脏六腑之精气皆藏于肾，肾气足则精气内守，肾气虚则固摄反常而精气外泄。精气又囊括先天之精与后天之精，后者源于脾肾，故肾气足够又赖于后天之脾，正如《内经》所云：“肾合精主于脾”，如个性衰弱，使肾失后天水谷精微充养，则伤肾损阳，肾之阳气不够，导致精关失固而精微外泄，因此孕育卵白尿。但临床上有部份患者呈现为湿热内蕴，郁而生热，而致肾气不固，精气外泄。因热为阳邪，性主开泄，肾受湿热重熏而失固摄之能，致精关开多阖少，亦呈现卵白尿。且临床所见之证不断肾虚与湿热两者夹杂，难以截然隔开。尤其是病情一再发生者，除呈现肾虚精关不固证候外，仍看来湿热邪毒久羁不去之证候。对此类患者单补不泻，则愈补愈涩，正不得安；单泻不补，则愈泻愈虚，浩气不固，邪毒逗遛。故拟方固摄清利并用，使补中寓泻，泻中寓补，而成通补开合之剂。朱氏临床罕用益智仁、金樱子、南芡实、乌梅炭、五味子，合营六月雪、菝葜、玉米须、泽泻、土茯苓、车前子等清利之品。病案举例：王某某，男，５０岁，工人。１９７８年２月３日诊。患者于１９７１病院诊断为慢性肾炎，拖延日久，经治未愈。来我院就治时面色萎黄而浮，食后脘胀，大便溏薄，入暮足肿，神疲肢乏，口干尿少，易于伤风，苔薄，舌淡尖红，脉象首饰。肾成效检讨：二氧化碳结协力２３，尿素氮５１，肌酐２７；肾图提醒：肾成效呈非常伤害，全部分泌图形呈水准线；小便常例：卵白尿＋＋＋，白细胞少量，红细胞少量。证属脾肾阳虚，湿热羁留。拟方温补脾肾，清利泄浊，徐图效机。熟附子９克、肉桂３克（后下）、怀山药３０克、潞党参１２克、补骨脂１０克、桑寄生、六月雪、玉米须各３０克，益母草９０克（煎汤水煎药）。上方加减服用一年后，尿卵白＋＋，肾图提醒：肾成效重度受损，分泌图形已呈弧线，但未见显然巅峰。因患者面浮全消，口干，小便如常，精力亦振，但舌体胖，舌尖偏红，舌苔薄腻，脉象小弦，故辨证为肾精不固，湿热未尽。拟方益肾固摄，兼利下焦：生黄芪３０克、补骨脂１０克、怀山药３０克、益智仁、金樱子、南芡实、鹿角霜各１２克、六月雪３０克、菝葜１５克。连服上方半年，肾图右边分泌光阴寻常，但分泌段减速。肾成效复查：二氧化碳结协力２０，尿素氮３２，肌酐２９；小便常例：卵白少量。患者面色转为红润，精力较佳，已能从事办事，病情缓和安稳。（三）久病多虚，气虚血滞，治予益气化瘀仲景称水肿病，盖示人治水应治气，寄意深入。究水液之于是淹留体内，均缘肾气之失于开阖，故治水必当治气，然气病日久，未有不病血者。昔人有气为血帅，血为气母，气行则血行之说，气虚无力鞭策血行，则气血循行不畅，渐而孕育络脉痹阻不通，同时血水同源，血不利则水液累积而致水肿。《金匮要略》云：“血不利则为水”；《血证论》亦谓：“又有瘀血流注，亦发肿胀者，乃血变为水之证。”此慢性肾炎肾小球障碍、肾机关缺血、缺氧及纤维机关增生等改革，与“瘀血”病机是一致的。慢性肾炎患者不断因病久不愈，而致肾气亏虚，气血瘀滞。临床看来患者面色晦滞，腰疼似折，舌色绀紫，且水肿永久固执不用，用温肾、健脾、固摄、清利之法成绩不显，此乃气虚血瘀之证也，必参入益气化瘀之品，方可获效。朱氏自拟“益气化瘀补肾汤”，对躲避性肾炎具备较好的疗效。处方：生黄芪、丹参各３０克、地龙、全当归、川芎、红花、川断、怀牛膝各１０克、仙灵脾１５克、石韦２０克、益母草９０～１２０克（煎汤代水）。方中重用黄芪，以其能充养精力，实表固卫，推进浑身血液轮回，加强机体免疫技能，且又兼有益尿之功；配以仙灵脾温肾；地龙、丹参、当归、川芎、红花活血化瘀，推陈致新。经尝试解释，活血化瘀药有抵御肾小球纤维化，抵御细胞及体液免疫的影响。川断、怀牛膝益肾壮腰膝；虑肾病日久，必有湿热逗遛，故加石韦，益母草用大批有显然的活血利水影响。全方以益气补肾为主，化瘀祛邪为辅，如此则肾气得充，气旺血行，瘀阻得以消除，而肾病自愈。临床以此方为主方，依照辨证停止加减。“慢肾”急性发生，归并上呼吸道习染，或其余继发习染，呈现严峻卵白尿者，去黄芪、红花，加金银花、连翘、漏芦、菝葜各１５克、地鳖虫１０克、鱼腥草、蛇舌草各３０克、蝉衣５克。各型“慢肾”以肾成效低下为主者，加炮山甲８克。临床辨证为阳虚者，加附子、肉桂、鹿角霜、巴戟天；肾阴虚者加生地、龟板、杞子、女贞子、旱莲草；脾虚加党参、白术、山药、苡仁；气虚甚者重用黄芪，加太子参；肾关不固加金樱子、芡实、益智仁；浮肿显然，并伴高血压者，加水蛭２克（研末，胶囊装，分吞）、地龙以化瘀利水；血尿者加虎魄３克（研，分吞）、茅根３０克；血压高者，去川芎，加桑寄生３０克、生槐花１５克。病案举例；陈某某，男，２８岁，工人。１９８３年８月１２日诊。１９７８年起病，经治后曾一度好转，本年终又复发，住某附院调节数月，诊为慢性肾炎肾病型，氮质血症。患者卧床不起，混身浮肿，按之不起，面肿如斗，面色润白，形寒怯冷，如坐水中，神疲纳呆，寻常欲呕，小便枯竭，逐日仅２００～３００毫升。苔白质淡胖，脉象沉细。肾成效检讨：尿素氮４７，肌酐１１８，白球卵白比３０∶１３，赤色素７。尿检：卵白＋＋＋，脓细胞＋。证属脾肾阳虚，水湿潴留，气虚血瘀之候，颇虑浊阴上干，而生厥变。姑予温阳利水，益气化瘀。方用补肾益气之化瘀汤去石韦加六月雪、熟附子。另嘱取蟋蟀２０克、沉香１０克，共研极细末，分做１０包，每服一包，一日二次。服上方后，尿量略增，泛呕渐止。浮肿显消，自愿颇适。守原方进出，共服４８剂，浮肿全消，运动如同凡人，面色红润。但不思米饭，每以面食及菜肴为主，经予健脾益气之品诊治，已思米饭。继以膏剂缓图强固之。（四）浊阴上逆，胃失和降，法当通腑泄浊慢性肾成效萎缩与故国医学中“关格”、“癃闭”、“虚损”、“肾风”等证相关。斯时脾失健运，肾失开阖，浊邪障碍三焦，导致清气不得回升，浊气难如下落，邪浊上逆。症碰面色晦滞，主脑昏蒙，泛恶，吐逆，厌食，重度血虚等诸象：如浊邪不得外泄，即致隐瞒清窍或陷心包。朱氏觉得其病理变动以肾虚为本，湿热、水毒、浊瘀为标，其调节决不能只治本，不治标。是以时血中非卵白氮的指表显然抬高，这是察看病情轻重的严重征兆，于是低落非卵白氮为调节本病的关键。朱氏觉得温肾、补肾的同时，务必合营化湿热、利水毒、泄浊瘀之品，才略低落非卵白氮，而有益于险情的逆转。清热解毒、活血化瘀法有抑菌抗习染，改良微轮回、废除肾小球动脉痉挛，增多肾血流量，抵御或减弱变态反映性伤害。尿毒症阶段由于屡次吐逆，症情危笃，服药困苦，朱氏采取中药保存灌肠，他称其为“中药肠道透析法”。部份药液可在结肠内吸取，部份则在结肠内直接表现影响。它对吐逆、厌食、乏力、高血压及防范习染与出血，有显然之影响，并可低落血中非卵白氮、肌酐，使非卵白氮等毒性物资从肠道排出；还可低落血钾，减弱肾界限水肿，改良肾血流量，有益于肾成效之复原；从以上观念来看，尿毒症阶段，二便固执，邪无前程，是为危笃之证，故采取清泄、解毒、化瘀当中药灌肠，使邪从下泄，邪有前程，则病有转折。灌肠方：生大黄１０～２０克、蛇舌草、六月雪各３０克、丹参２０克、生牡蛎３０克。有阴凝征兆者加熟附子１５克、苍术２０克；血压较高或有出血偏向者，加生槐米４５克，广地龙１５克；温热显然者加生黄柏２０克；阴虚者加生地黄、川石斛各２０克，煎成２００毫升，待温，以５０～８０滴／分的速率保存灌肠。如症情严峻，神色烦躁，以至晕迷，应同时静脉推注“醒脑静”，屡屡２～４支，加５０％葡萄糖４０毫升，慢慢推注，每６小时一次，神清呕止后，则改成逐日两次，继用３日以强固。同时合营口服中药，予温肾解毒、化瘀利水之品，处方：熟附子１０～２０克、生白术２０克、姜半夏１０克、紫丹参、六月雪、扦扦活各３０克、党参１５克、绿豆、蛇舌草、半枝莲各３０克、黄连２克，另用益母草１２０克煎汤代水煎药，逐日一剂。加减法：肌酐、尿素氮不下落者，加白金丸６克（包煎）；皮肤瘙痒者加白鲜皮、地肤子各３０克；血压较高或有出血偏向者加生槐米４５克、广地龙１２克。症情稍见安稳，即重用黄芪９０克、仙灵脾３０克，以温肾助阳，益气利水。若尿量少者，另用蟋蟀１０克、人为牛黄１克、虎魄４克，共研细末，胶囊装，每服４粒，一日二次，有解毒、化瘀、利水之功。病案举例：陆某某，女，６３岁，买卖员，患者慢性肾成效萎缩、尿毒症（晚期），１９８２病院已颁布患者不治，病人被抬回南通，保持服朱氏的中药调节，１０余年来，病人由殒命边际而渐渐走向症情安稳。近几年来能寻常生计，做家务，出门运动。自愿身材很好，停服中药３个月，且出门旅行半月余，近四五日觉浑身皮肤瘙痒，连咽、耳内亦痒，泛恶吐逆清涎，食即泛恶，尿量少少，２４小时中惟有几滴，且是用开水坐浴后才使劲排出的，吃了不少西瓜仍无尿，大便两日未行，双下肢浮肿，舌红苔黄厚腻，脉细弦，此为湿浊邪毒障碍三焦，二便固执，邪无前程，是为危笃之证，急予清泄解毒，和胃降逆，化瘀利尿。处方：生军１０克、代赭石１５克（先煎）、姜半夏８克、六月雪、扦扦活、丹参各２０克、徐长卿、萆薢各１５克、土茯苓、蛇舌草各３０克、赤芍１０克、益母草１２０克（煎汤代水）。连进７帖。患者服药一天即排出小便，逐日尿量３００～５００毫升，大便一日两行，泛恶吐逆除，皮肤、咽耳瘙痒均显然减弱，脘胀见松，下肢浮肿亦除，舌苔由厚腻转为薄腻，脉细弦。再服７帖，患者又全部如正凡人。当前患者仍如凡人生计，断绝服中药。
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