论文引用格式
解俊杰,石炳毅,李钢,等.后腹腔镜下亲属活体右侧供肾切取术经验总结［J/CD］.中华移植杂志:电子版,,14(3):-.
DOI:10./cma.j.issn.4-..03.基金项目:首都特色临床应用项目（Z）作者单位:北京，医院第八医学中心器官移植研究所移植外科1；北京，清华大学医院器官移植中心2；泰安，山东第一医科大学临床医学院3通信作者:柏宏伟（中国人民医院第八医学中心全军器官移植中心泌尿2科副主任、副主任医师、医学博士）摘要
目的探讨后腹腔镜下亲属活体右侧供肾切取术的安全性，并总结相关临床经验。方法回顾性分析年2月至年6月医院第八医学中心实施的14例亲属活体右侧供肾切取术临床资料，其中8例为后腹腔镜下供肾切取（腹腔镜组），6例为经腰部开放供肾切取（开放手术组）。腹腔镜组供者常规采取左侧卧位，腰部采用三套管法穿刺。采用成组t检验比较两组供者手术时间、腔静脉切口缝合时间、供肾动脉长度、供肾静脉长度、供肾热缺血时间、手术出血量和术后住院时间。P＜0.05为差异有统计学意义。结果14例亲属活体右侧供肾切取术均成功，两组供者术中均未输血，腹腔镜组供肾切取术中均未中转开腹。腹腔镜组与开放手术组供肾静脉长度分别为（2.2±0.4）和（1.2±0.3）cm，术中出血量分别为（45±12）和（80±10）mL，差异均有统计学意义（t=1.和5.，P均＜0.05）。两种术式手术时间、腔静脉切口缝合时间、供肾动脉长度、供肾热缺血时间及术后住院时间差异均无统计学意义（P均＞0.05）。截至年8月，开放手术组和腹腔镜组供者中位随访时间分别为6个月（3~18个月）和8个月（3~24个月），均健康。受者术前及术后应用巴利昔单抗行免疫诱导治疗，术后免疫抑制方案为CNI+抗代谢类药物+糖皮质激素。移植肾功能均于术后2周内恢复，术后均顺利摆脱透析。截至年8月，14例受者随访时间3~12个月，期间受者及移植肾功能均正常。结论亲属活体右侧供肾获取过程中采用腹腔镜联合Satinsky钳技术安全、可行，可较大限度地延长供肾静脉，且术中出血量更少。
腹腔镜；亲属活体右侧供肾；供肾切取术；肾移植
年，Gill等通过动物实验证实了腹腔镜下活体供肾切取的可行性。Ratner等于年首次报道了腹腔镜下活体供肾切取术，之后随着腹腔镜技术的发展和普及，该术式目前已成为一种较安全的供肾获取方式，并得到广泛应用。目前多数移植中心一般将左侧供肾作为活体供肾的首选，主要原因为：（1）左侧肾静脉较右侧肾静脉长，便于切取和血管缝合；（2）右侧供肾移植术后肾静脉血栓发生率更高。但在临床实际工作中，有些情况下只能选择右侧供肾，如左肾解剖变异、左肾动脉3支以上、右肾合并大的囊肿或结石以及右肾下垂等情况。有研究表明，在亲属活体供肾切取术中，左侧与右侧供肾移植术后近期效果相似。Dols等研究表明，亲属活体供肾中右侧供肾切取术更快、更安全。医院第八医学中心器官移植研究所移植外科既往在进行亲属活体右侧供肾切取过程中充分利用Satinsky钳技术优势，不但减少了对供肾血管内膜的损伤，且有效延长了右肾静脉。本研究回顾性分析本中心行后腹腔镜下亲属活体右侧供肾切取术供、受者临床资料，总结相关手术经验，同时比较腹腔镜与开放手术亲属活体右侧供肾切取相关指标，以期为活体肾移植右侧供肾切取提供参考，现报道如下。
1资料与方法
1.1研究对象及分组
本中心年2月至年6月共行14例亲属活体右侧供肾切取术，其中8例为后腹腔镜下供肾切取（腹腔镜组），6例为经腰部开放供肾切取（开放手术组）。所有供、受者均签署知情同意书，且自愿参加术后随访研究。经医院第八医学中心人体器官移植伦理委员会审核和备案，并报请上级卫生行政部门核准。肾移植术前常规行供者评估（供者均无高血压、糖尿病、活动性肺结核和慢性肝、肾疾病等基础疾病），主要检查项目包括：肺部CT、腹部和心脏超声、多参数大肾图检查、双肾CT血管造影和尿路三维重建。
14例供者平均年龄（41±5）岁（38~60岁），体质指数（22±4）kg/m2（21~28kg/m2），其中男性6例，女性8例。供、受者关系：父亲捐献给儿子6例，母亲捐献给女儿6例，妻子捐献给丈夫1例，姐姐捐献给弟弟1例。14例受者平均年龄（38±5）岁（28~56岁），其中男性8例，女性6例。原发病：慢性肾小球肾炎6例，糖尿病肾病2例，狼疮性肾炎1例，病因不明确5例。供、受者ABO血型均相同，群体反应性抗体均10%。12例受者术前接受血液透析，2例接受腹膜透析。
1.2后腹腔镜下右侧供肾切取术
供者常规采取左侧卧位，调整手术床使腰部抬高，常规术野消毒铺无菌手术单。腰部采用三套管法穿刺：第1穿刺点选择腋后线第12肋缘下，纵向作1.5~2.0cm切口，大弯钳钝性分离肌层和腰背筋膜，用指尖将腹膜后脂肪游离出间隙，放入球囊扩张器，腹膜后扩张2～3min后，置入5mm穿刺器；第2穿刺点选择腋前线肋缘下，横向作1.0cm切口，置入12mm穿刺器；第3穿刺点选择于腋中线髂棘上1.0cm，横向作0.8cm切口，置入10mm穿刺器。
（1）右肾及右肾动、静脉游离常规进入腹膜外间隙，清理腹膜外脂肪，在靠近反折线打开Geota筋膜，脂肪囊内完成供肾腹侧及背侧面的游离。挑起输尿管及肾下极，充分显露肾门，超声刀锐性分离为主，重点游离供肾动、静脉，然后处理生殖静脉和肾上腺静脉等属支。
（2）输尿管分离及离断尽可能保护好肾门、肾下极及输尿管脂肪组织，以免损伤输尿管血供，待供肾血管及腔静脉完全显露后，在髂血管交叉处离断输尿管。
（3）右肾动、静脉离断及腔静脉缝合右肾动、静脉及腔静脉等游离完毕后，于第1、第2穿刺点连线中点作1.5cm横行切口，在肾静脉汇入腔静脉处放置一个Satinsky钳备用（未夹闭），在右肾动脉近心端放置2枚Hem-o-lok夹，夹闭后先迅速剪断肾动脉，接着夹闭Satinsky钳，最后腔镜下离断肾静脉（肾静脉需保留部分腔静脉，最大限度保留右侧肾静脉长度）后采用5-0Prolene线连续缝合腔静脉切口。
（4）供肾取出、灌注及修整离断供肾动、静脉血管之前，在右侧腹股沟作5～6cm斜切口，锐性切开腹外、腹内斜肌，钝性分离腹横肌（备用）。右肾动、静脉离断后，迅速取出右肾交给修肾组，采用供肾保存液进行灌注并修整。
1.3统计学方法
使用SPSS15.0统计软件进行数据处理。正态分布计量资料以均数±标准差表示，采用成组t检验比较腹腔镜组和开放手术组供者手术时间、腔静脉切口缝合时间、供肾动脉长度、供肾静脉长度、供肾热缺血时间、手术出血量和术后住院时间。P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
14例亲属活体右侧供肾切取术均成功，两组供者术中均未输血，腹腔镜组供肾切取术中均未中转开腹。腹腔镜组与开放手术组供肾静脉长度分别为（2.2±0.4）和（1.2±0.3）cm，术中出血量分别为（45±12）和（80±10）mL，差异均有统计学意义（t=1.和5.，P＜0.05）；两种术式手术时间、腔静脉切口缝合时间、供肾动脉长度、供肾热缺血时间及供者术后住院时间差异均无统计学意义（P均＞0.05）。详见表1。截至年8月，开放手术组和腹腔镜组供者中位随访时间分别为6个月（3~18个月）和8个月（3~24个月），均健康。
受者术前及术后均应用巴利昔单抗行免疫诱导治疗。术后免疫抑制方案为CNI+抗代谢类药物+糖皮质激素（他克莫司和环孢素起始剂量分别为0.10~0.15mg·kg-1·d-1和6~8mg·kg-1·d-1）。移植肾功能均于术后2周内恢复正常，术后均顺利摆脱透析。截至年8月，14例受者肾移植术后随访时间3~12个月，受者及移植肾功能均正常。
3讨论
供肾来源短缺是限制肾移植发展的重要因素，而亲属活体供肾是重要的供肾来源之一。目前活体肾移植已成为治疗终末期肾病患者的重要手段。亲属活体肾移植具有以下优势：HLA配型明显优于公民逝世后器官捐献肾移植，术前评估及免疫干预较为充分，术后排斥反应发生率明显低于公民逝世后器官捐献肾移植，费用相对较低。目前我国活体肾移植供肾切取多通过微创手术进行，包括完全腹腔镜、手工辅助腹腔镜供肾切取及机器人辅助供肾切取等，以后腹腔入路为主。由于肾蒂的处理方法差异较大，左、右侧腹腔镜下供肾切取属于2种不同术式。目前关于活体肾移植行右侧还是左侧供肾切取尚存在一定争议，在两侧肾脏大小、形态及血管条件无明显差异的情况下，需结合供、受者手术团队的临床经验和习惯选择。在常规活体肾移植腹腔镜下供肾切取过程中，由于右肾静脉较短、血栓形成率较高及手术难度较大，本中心更倾向于选择左侧供肾。但在临床实际工作中，部分供者两侧肾脏在解剖和功能上不尽相同，侧别选择遵循的基本原则是将相对更好的肾脏留给供者，同时兼顾供、受者手术安全。关于活体肾移植供肾侧别选择方面，《中国活体供肾移植临床指南（版）》建议如下：（1）两侧肾脏肾小球滤过率相差10%以上者，选用肾小球滤过率较低一侧；（2）选择血管简单的一侧；（3）若供者为有生育计划的女性，宜取右肾；（4）既往存在腹部手术史、外伤史，应结合其他情况综合考虑；（5）当两侧肾脏各方面条件相当时，通常选择切取左肾。
目前临床上尚未探索出离断肾蒂最理想的方式，无论采用哪种方式获取右侧供肾，前提是同时保证供者安全、供肾质量以及使受者手术更易顺利进行。全世界各大移植中心右肾肾蒂的处理已有许多尝试，如预留取肾切口置入蓝碟手辅助方式。在腹腔镜右侧供肾切取过程中，右肾静脉的处理是最核心、最困难的步骤，一方面要保证供者安全，另一方面需尽可能获得最好的供肾血管条件，以便与受者血管吻合。肾血管离断设备包括Hem-o-lok夹或Endo-Cutter直线切割器，但是直线切割器体积宽大、操作不便，在获取供肾过程中会损失一部分肾静脉血管长度。普通血管钳几乎完全依靠压力夹闭血管，对血管内膜损伤较大，易产生血栓；而Satinsky钳头端咬合面带锯齿，夹闭血管后留有缝隙，对血管内膜损伤较小。韩国有研究团队在供肾获取过程中采用了Satinsky钳技术，并将该技术与手动辅助腹腔镜方法进行比较，证实了腹腔镜供肾切取术中应用Satinsky钳技术的可行性。周洪澜等也总结了右侧供肾切取术的经验，主要是借助腹腔镜技术完成右侧肾蒂的离断和缝合，最后进行开放小切口取肾，既保证右侧供肾切取过程的安全、有效，又可保留足够长度的右肾静脉；同时，该方法还节约了直线切割吻合器等一次性手术耗材费用，也是一种较成熟的右侧供肾切取方式。
随着腹腔镜微创技术的发展和手术医师技术的熟练，我国越来越多的移植中心开始开展腹腔镜下活体供肾切取术，并取得了良好效果。本中心前期在开放供肾切取及熟练掌握腹腔镜下供肾切取术的基础上，总结出一套有效的腹腔镜下活体右侧供肾切取术方案，并逐步开展了8例后腹腔镜下亲属活体右侧供肾切取术，其关键步骤为在右肾静脉、腔静脉及肾动脉等血管游离完毕后，于第1、第2穿刺点连线中点作一1.5cm横行切口，在肾静脉汇入腔静脉处正上、正下放置Satinsky钳，采用Hem-o-lok夹阻断右肾动脉近心端后依次剪断肾动脉和夹闭Satinsky钳，以获得足够长及足够宽的肾静脉。本研究通过比较后腹腔镜下和经腰部开放右侧供肾切取相关指标，发现腹腔镜下右侧供肾切取在保留供肾静脉长度及减少手术出血量方面更有优势。
综上所述，本中心采用腹腔镜联合Satinsky钳技术成功实施8例亲属活体右侧供肾切取术，术后均未发生相关血管并发症，供、受者均顺利出院。未来随着手术量的增加以及经验积累，将进一步总结并完善右侧供肾肾蒂的处理。但由于腹腔镜下活体右侧供肾切取术是一种风险较高的手术，建议在供肾侧别选择方面，供、受者手术团队术前应充分阅片及讨论，并结合自身经验，谨慎选择手术方式。
参考文献略
联系-
投稿邮箱：yizhi
zju.edu.cn预览时标签不可点推荐文章
热点文章
